세계보건기구(World Health Organization, 2020)에서는 전 세계의 약 6억 6천 6백만 명의 사람들이 청력손실을 겪고 있으며, 2050년까지 약 9억 명 이상이 난청으로 어려움을 겪을 것으로 예상한다고 보고하였다. 이 중 노인의 인구는 상당수를 차지할 것이며 의료기술의 발전과 건강에 대한 관심 등으로 기대 수명과 평균 수명은 점차 증가하며, 앞으로 노인의 인구 수는 점차 증가하며, 증가폭 또한 더 폭발적으로 늘어날 것으로 예상할 수 있다. 국내 65세 이상 노인 인구의 비율과 수는 다른 국가와 비교하였을 때 더 빠른 속도로 증가하고 있으며 2020년에는 전체 인구의 15.7% (812만 명), 2025년에는 20.3% (1,051만 명), 2040년에는 34.9% (1,722만 명)로 예상하고 있다(Korean Statistical Information Service, 2021).

노인 인구의 증가는 노화와 관련이 있는 여러 가지 질환을 겪고 있는 인구가 늘어날 수 있음을 의미한다. 노화와 관련된 질환 중 대표적으로 청력의 손실을 꼽을 수 있다. 청각장애로 등록된 60세 이상 노인 수는 2010년 179,262명에서 2020년 395,789명으로 증가하였으며, 전체 청각장애인 수에서 60세 이상이 차지하는 비중도 68.8%에서 85.3%로 높아졌다(Korean Statistical Information Service, 2021). 또한 최근 많은 연구에서 노인의 인구에서 청력의 손실과 인지장애에 대한 연구 결과에 따라 청각장애의 재활에 관한 관심이 증가하고 있다.

노화와 난청을 동시에 겪고 있는 난청 노인은 듣기의 어려움으로 인해 의사소통의 문제를 겪게 된다. 정상적인 노화의 과정 중에서 이러한 불편함으로 인해 일상생활에서 주변인과의 대화, 직업, 취미 등의 제약을 받을 수 있고 사회활동 감소로 우울감이 증가하기도 한다. 이러한 난청 문제를 해결하기 위해 가장 보편적인 재활의 방법은 보청기의 사용이다. 난청 노인들은 보청기를 착용하게 되는데 조용한 환경에서 듣기 만족도가 높은 반면, 소음이 많아지는 상황에서는 어음을 인지하는 것이 어렵다고 호소한다(Healy & Yoho, 2016). 난청 노인의 소음하 어음인지가 어려운 이유는 일차적으로 말초 청각 손상이 원인이다. 달팽이관(cochlea)의 혈관조(stria vascularis)와 나선인대(spiral ligament)의 퇴화, 청신경(auditory nerve)의 노화, 나선신경절세포(spiral ganglion cell)의 수축 등이 영향을 끼친다(Mills et al., 2006). 중추청각기능의 퇴화 또한 소음하 어음인지 능력을 저하시킬 수 있다. 노화가 진행되면 음의 고저, 강도, 길이 등을 변별하는 능력이 저하되며(Schneider, 1997), 빠른 말소리 과제(Gordon-Salant & Fitzgibbons, 1999)에서 어려움을 보인다. 또 뇌의 노화에 따른 장기 및 단기 기억력의 감소, 정보처리 속도 저하 등도 영향을 끼치며(Willott, 1996), 작업기억력(working memory)의 감소 또한 소음하 듣기 능력을 저하시키는 요인이다(Borch Petersen et al., 2016; Gordon-Salant & Cole, 2016). 이와 같이 소음하 어음인지는 말초 및 중추청각기능과 인지 기능을 결합한 복합적인 처리 과정이 요구되므로(Schneider et al., 2010) 조용한 상황보다 더 많은 청취 노력이 필요하며 청각적 인지 기능의 향상이 요구된다.

난청 노인의 인지력 향상 및 소음하 어음인지 향상을 위해서는 많은 연구자들은 적극적인 청능훈련을 제안하였다(Gohari et al., 2023). 여러 선행 연구에서는 청능훈련을 시행하였을 때 단어인지도 및 문장인지도 등 어음의 인지 능력뿐만 아니라 소음하 문장에서의 인지 능력이 향상되었음을 보고하였다(Jo et al., 2013; Kim & Lee, 2010, Kim & Lee, 2017; Yeo et al., 2014). 이러한 훈련을 통해서 청자에게 듣기 활동을 통한 청각적 기억력을 요구하여 신경처리 속도의 향상과 함께 소음하 어음인지 또한 증가하였음을 보고하였고(Anderson et al., 2013), 훈련하지 않은 소리에 대한 기억력과 처리 속도에서도 일반적인 향상이 있었음을 보고하였다(Smith et al., 2009). 소음하 어음인지는 말초 및 중추청각기능과 인지기능을 결합한 복합적인 처리 과정이 요구되므로(Schneider et al., 2010) 조용한 상황보다 더 많은 청취 노력이 필요하다.

청능훈련의 경우 일반적으로 청각전문가와 대상자가 정기적으로 대면하여 훈련을 진행하기 때문에 시간과 거리 그리고 비용의 문제가 발생한다. 많은 선행 연구에서 청능훈련이 효과가 있음을 증명하였음에도 불구하고 보편화되지 못하는 이유가 될 수 있다. 또한 최근 COVID-19 팬데믹으로 인하여 많은 영역에서 대면의 만남을 점차 비대면으로 전환하는 시점에서 예전의 대면 모델에서의 청능훈련은 앞으로 더욱 어려워질 수 있다. 국외의 경우엔 많은 온라인 기반 청능훈련 도구가 개발되어 대중화되어 사용되고 있다. 가장 대표적이고 오래된 프로그램은 LACE® (Listening and Communication Enhancement)로 난청인들의 어려운 청취 상황에서 듣기 능력 향상과 전략 수집을 목적으로 개발되었다(Saunders et al., 2016). 시간 압축한 문장, 소음 속 문장 등을 사용하여 보청기 사용자들의 말소리 변별력을 향상시키고 집에서도 스스로 훈련할 수 있어 활용도가 높다. 또다른 웹 기반 청능훈련 프로그램으로 Amplify® (Amplify, St. Louis, MO, USA)가 있다. Amplify의 경우 게임 기반으로 즐겁게 훈련을 진행할 수 있다는 특징이 있다. 12~16주 동안의 훈련으로 보청기에 대한 적응이 용이해졌고 소음 하에서 듣기가 향상되었다고 보고하였다(Tye-Murray, 2021). 이 외에도 영어로 된 웹 기반 청능훈련 프로그램은 여러 가지가 있으며 난청인들은 제공하는 프로그램의 방법에 따라 선택의 기회가 있다. 한국어를 기반으로 한 어플리케이션으로 개발된 상업화하여 출시된 프로그램으로 “메아리” 프로그램이 인공와우 착용자를 대상으로 개발되었다(Meari, 2023). 그러나 보청기 사용자에게 있어서는 소음하 문장 듣기 등 일상생활에서 주로 어려움을 호소하는 듣기 연습이 제공되지 않아 적절하지 않을 수 있다. 또한 기억이나 추론 등의 인지 능력을 요하는 긴 호흡의 듣기 훈련을 포함되어 있지 않다. 그러므로 앞에서 보고한 여러 연구를 통해 개발된 청능훈련의 방법을 포함한 “말귀” 웹 기반 청능훈련을 개발하게 되었고 이러한 훈련을 통하여 보청기 착용 노인의 소음하 어음인지와 함께 인지력의 향상 정도를 살펴볼 필요가 있겠다.

그러므로 본 연구의 목적은 “말귀” 웹 기반 청능훈련 프로그램을 사용하여 보청기 사용 노인의 소음하 어음인지력 향상 및 인지-의사소통의 향상 능력의 효과를 측정하는 데 있다.

본 연구에서는 총 10명의 ATG, 10명의 NTG 보청기 착용 노인을 대상으로 평가를 시행하였다. 주 1회 60분 8주간 청능훈련을 실시하였다. 훈련 효과를 평가하기 위해 훈련 시작 전과 8주간의 훈련이 끝난 직후에 두 그룹을 대상으로 K-RRT 검사, (소음하 문장인지 0 dB 5 dB 10 dB SNR과 회상검사와 소음하 듣기 노력 평가), 숫자폭 검사(digit span) 그리고 BCCD 검사를 실시하였다. 훈련 후 보청기 만족도 변화를 보기 위해서는 K-PHAB-Q를 평가하였다.

본 연구의 목적은 보청기를 사용하고 있는 난청 노인을 대상으로 국내에서 개발된 청능훈련 프로그램을 사용하여 훈련을 실시하고 소음하 어음인지 및 의사소통과 인지의 향상 정도를 보고자하였다. 청능훈련은 웹 기반 플랫폼을 사용하여 8주간 주 1회 청능훈련을 실시하고 훈련 전과 후에 K-RRT와 BCCD를 이용해서 난청 노인의 인지도가 향상되었는지를 확인하고자 하였다.

본 연구의 결과 청능훈련 후에 K-RRT를 사용하여 소음하 어음인지 검사를 10, 5, 0 dB SNR에서 실시하였을 때 훈련군의 경우 모두 유의하게 변화하였다. 반면에 비훈련군의 경우 훈련 전후에 5 dB SNR을 제외하고는 모두 유의한 변화가 없어 청능훈련이 소음하 어음인지력의 변화를 줄 수 있음을 증명하였다. 이 결과는 선행 연구의 결과와 일치한 결과이다. 선행 연구에 따르면 8~10주간 소음 상황에서 청능훈련을 실시한 결과 소음하 단어 인지도가 유의미하게 증가하였음을 보고하였다(Kim & Lee, 2010; Kim & Lee, 2017). 특히 소음하 청능훈련은 보청기 착용만으로 소음 상황에서 의사소통의 어려움을 느끼는 대상자들에게 효과적이며(Henshaw & Ferguson, 2013) 소음하 어음인지력은 작업기억력과 밀접한 관련이 있는 것으로 나타났다(Akeroyd, 2008). 그러나 본 연구에서 5 dB SNR 상황에서 오히려 비훈련군은 8주간의 시간이 지난 후에 능력이 유의하게 감소하였다. 모든 소음 검사 상항에서 감소한 것이 아닌 특정한 상황에서의 감소이기 때문에 특별한 이유보다는 참여자들이 노인이었기 때문에 평가 당시의 컨디션 등이 영향을 끼쳤을 가능성을 유추해 볼 수 있겠다.

Ease of language understanding (ELU) 모형은 작업기억이 소음하 어음인지력과 연관이 있다는 대표적인 모형이다(Rönnberg et al., 2013). ELU에서는 소음 하에서 어음의 신호가 정확하지 않거나 왜곡될 때 장기기억에 저장된 언어 정보를 음운(phonological information), 의미(semantic information), 구문(syntactic information), 운율(prosodic information) 정보를 사용하게 된다. 그러므로 난청인의 경우 소음 하에서 어음의 모호함과 왜곡되게 들리게 되며 청력손실이 없는 자보다 조금 더 많은 작업기억에 의존하여 어음을 처리하여야 한다. 그렇기 때문에 소음하 어음인지력의 저하는 작업기억력의 저하로 이어지게 된다(Arehart et al., 2013; Gordon-Salant & Cole, 2016). 본 연구에서도 선행 연구와 같이 청능훈련을 통하여 작업기억량의 증가가 가능한지를 보기 위하여 훈련 전후에 숫자와 문장을 모두 사용한 작업기억력을 측정하였다. 본 검사에서 사용한 K-RRT의 문장 회상은 음운과 의미 지식을 조합하는 과제로 언어처리의 기억 능력을 반영한다(Shim, 2021). 연구 결과를 볼 때 청능훈련을 통해서 숫자폭의 증가와 회상 능력의 향상이 나타났다. 숫자폭 검사의 경우 순방향, 역방향 모두 훈련군에서 훈련 전후에 유의미한 차이를 보였으며, 문장 회상검사에서도 유의미한 차이를 보였다. 비훈련군에서는 유의미한 차이가 없는 것으로 보아 청능훈련이 작업기억력에 영향을 끼치는 것으로 해석할 수 있다.

소음하 어음인지력과 숫자, 문장 작업기억력은 훈련 후 증가가 있었지만 소음하 청취 노력은 유의한 증가가 없는 것으로 나타났다. 듣기 노력은 어음을 잘 듣기 위해 집중하는 데 들이는 노력을 의미하며 난청으로 인하여 뇌로 전달되는 청각적 신호가 약해지고 이를 보상하기 위해서 조금 더 잘 듣기 위하여 노력을 더하게 된다. 이러한 듣기 노력은 소음 하에서 어음을 들을 때가 조용한 곳에서 들을 때보다 훨씬 더 많이 필요하게 된다. 듣기 노력을 많이 기울이게 되면 신체적, 정신적으로 쉽게 피로해지고 이러한 피로로 인하여 인지 기능에 영향을 끼치게 된다(Ohlenforst et al., 2017). 훈련군에 속한 대상자들의 보고에 따르면 훈련 전에는 듣기 노력을 통해서도 문장을 듣고 이해하기가 어려웠고 특히 소음 속에서 못 알아듣는다는 생각 때문에 듣기 노력을 처음부터 포기하거나 듣다가 포기해버렸던 태도가 훈련 후에는 더 잘 알아듣기 위해서 더 많이 귀를 기울이게 되는 청취 노력을 하는 자세로 바뀌었고 청취 중에도 집중력이 많이 생겼다고 대상자들은 보고하였다. 즉, 여전히 듣기 노력을 하고 있지만 듣기 위한 태도가 바뀌는 효과가 발생하였다. 그러나 본 설문지로는 이러한 대상자들의 태도의 변화는 반영하지 못하는 것으로 나타났다.

본 연구에서는 K-RRT에서 실시하는 숫자폭 검사, 회상검사, 듣기 노력 검사 외에 의사소통 능력과 관련된 인지검사의 변화 를 보기 위하여 인지 의사소통 검사(BCCD)를 실시하였다. 인지력과 청력과 밀접한 관련이 있다는 연구는 많은 연구에서 증명되었다. Fulton et al.(2015)의 체계적 문헌고찰 연구에 의하면 청력의 손실은 인지력의 저하와 유의한 관련이 있으며 청력의 손실이 치매 등의 인지력장애를 일으킬 수 있는 가능성이 있다고 보고하였다. 그러므로 인지력의 저하의 속도를 늦추기 위해서는 청력의 재활이 필요하다고 할 수 있다. 본 연구를 통해서 청능훈련이 인지력 및 의사소통의 향상될 수 있음을 증명하고자 하였다. BCCD는 인지 영역과 의사소통 영역으로 나뉘게 되며 인지력에는 주의력, 시지각력, 기억력, 고차원적 이해를 평가하고 의사소통 영역에서는 이해, 표현/읽기 그리고 화용언어에 대한 영역을 평가한다. 연구 결과 훈련군에서 통계적으로 유의미한 증가가 있었는데 반하여 비훈련군에서는 유의미한 증가가 없는 것으로 나타났다. 사실 청능훈련이 전반적인 인지와 의사소통 능력의 증가로 이어질 수 있다는 증거가 될 수 있다. 그러나 BCCD의 경우 각 영역을 인지력 및 의사소통의 다양한 영역을 간단하게 한두 문항으로 평가하여 보다 자세한 노인의 인지력 및 의사소통의 능력 향상을 보고자 할 경우에는 조금 더 자세한 평가를 실시하여야 할 것이다.

본 연구에서 사용한 웹 기반 청능훈련의 경우 청각전문가와도 실시할 수 있으며 혼자 원하는 장소와 원하는 시간에 훈련을 실시할 수 있는 장점이 있다. 그러나 “말귀” 웹 기반 청능훈련을 임상에서 적극적으로 권장하기 위해서는 여러 가지 후속 연구가 필요하리라 본다. 첫째, 혼자 청능훈련을 실시할 경우 훈련의 정확성, 지속성 등이 문제가 될 수 있기 때문에 후속 연구로는 전문가 없이 웹 기반 청능훈련을 혼자 실시하였을 경우와 전문가와 함께 실시한 경우 그리고 하이브리드로 진행할 경우에 청능훈련의 결과의 차이에 대한 연구가 필요할 것으로 본다. 둘째, 노인들의 경우 스마트 기기의 사용 등에 어려움이 있을 수 있기 때문에 훈련 프로그램 사용의 용이성에 대한 연구도 필요하리라 본다. 셋째, 이 외 훈련 콘텐츠에 대한 다양성, 즉 훈련 대상자들이 흥미로워하는 콘텐츠를 훈련 도구로 사용하였을 때의 효율성 등에 대한 연구도 필요하다.