알츠하이머형 치매(dementia of Alzheimer’s type, DAT)는 노인성 치매의 가장 흔한 형태로, 전체 치매 환자의 약 60~80%를 차지하며(Alzheimer’s Association, 2024) 국내에서는 65세 이상 노인 인구의 10.2%가 치매를 앓고 있는 것으로 보고되고 있다(National Institute of Dementia, 2024). 다양한 요인이 DAT의 발병기전으로 보고되고 있는데, 그중에서도 세포 밖에 비정상적으로 아밀로이드 베타가 응집되어 나타나는 노인 반(senile plaques)과 세포 내 타우 단백질이 축적된 신경섬유 매듭(neurofibrillary tangles)에 의해 뇌의 신경세포가 점차 사멸하면서 발생하게 된다(Alzheimer’s Association, 2024; Cohen & Sonntag, 2023). 신경세포의 소실은 대뇌실질의 위축을 야기하게 되는데 이러한 변화는 주로 측두엽의 안쪽부터 두드러지게 관찰되며 점차 전두엽, 두정엽을 포함한 뇌 전반으로 퍼지게 된다(Dhikav et al., 2014; Jarholm et al., 2023). 질환이 진행될수록 주요 증상인 기억력, 주의력, 판단력 등을 포함하는 인지기능장애와 언어장애가 심해지는 양상을 보이며, 이로 인해 환자의 자립생활은 어려워지고 사회 참여도 제약받게 된다(Eggenberger et al., 2013; McKhann et al., 1984).

다양한 원인이 복합적으로 작용하겠으나 DAT 환자의 의사소통 특징에 초점을 맞추어 병의 진전단계에 따른 변화 양상을 살펴보면, 초기부터 의미적인 측면의 결함이 나타나기 시작하면서 단어인출의 어려움을 보이게 되고, 발화에서 관찰되는 구문의 복잡성과 문장의 길이가 저하되며 대화 상대방이 담화수준으로 보인 발화를 이해하는 능력과 이야기를 읽고 이해하는 능력이 저하되기 시작한다. 중기 이후에는 의미 기억의 결함이 두드러지게 나타나 단어인출장애가 보다 뚜렷해지며, 반복적이고 자동적인 구어 외의 자발적인 명제발화에서 기능어가 생략된 전보체 문장을 보이게 된다. 화용적인 측면에서 주제 유지의 어려움이 있고, 담화를 구성하는 내용들의 응집력이 뚜렷하게 약화된다. 말기에는 맥락에 맞지 않는 허구어(empty speech)를 보이거나 반향어(echolalia), 동어반복증(palilalia) 등의 비정상적인 발화 특성을 보이며, 심한 경우 함묵증(mutism)을 보이게 된다(Balthazar et al., 2008; Bayles & Tomoeda, 2007; Bourgeois & Hickey, 2009; Chenery et al., 1996; Choi & Choi, 2013; Gayraud et al., 2011; Haak, 2002; Henry et al., 2004; Kave & Levy 2003; Kim et al., 1997; Rousseaux et al., 2010).

비가역적인 병의 특성을 고려하여 중기와 말기 단계에서는 손상된 뇌 기능을 회복하는 데 중점을 두기보다는 환자가 보이는 의사소통 능력을 보존하고 결함을 보이는 부분에 대해 초점을 두는 기능적이고 보완적인 중재 접근이 요구되어 진다(Beukelman et al., 2007; Brookshire & McNeil, 2015). 그러한 방법 중 하나로 보완대체의사소통(Augmentative and Alternative Communication, AAC) 중재가 임상 현장에서 활용되고 있다. AAC는 말이나 언어의 이해·산출에 심각한 장애가 있는 사람들에게 다양한 상징 유형으로 보완적이고 대체적인 방법을 통해 의사소통 능력을 향상시키는 모든 시도를 일컫는다(Beukelman & Mirenda, 2013). AAC 중재를 통해 DAT 환자의 대화 참여와 메시지 전달 능력이 향상되었다는 보고들이 있으며(e.g., Choi et al., 2020; Davison et al., 2016; May et al., 2019; Murphy et al., 2010) 이해 능력을 보완하기 위한 그림이나 사진을 활용한 시각적 지원을 통해 일상에서의 자립성이 증진되고 삶의 질이 향상되었다는 보고가 있다(Bourgeois et al., 2010).

선행 연구를 통해 보고된 DAT 환자에게 적용된 AAC 도구는 비전자적 형태와 전자적 형태 등 다양한 편이다. 가령 출력된 그림을 매트에 배열하고 자신의 선호와 비선호 사물 또는 활동에 대해 대화할 수 있도록 개발된 비전자적 형태인 토킹매트(talking mats)가 있으며, 개인의 일상과 경험의 일화 기억을 보완하여 대화 상대방과 보다 원활하게 의사소통하도록 개발된 기억 책 또는 수첩(memory book or memory wallet)이나 인생 이야기 책(life story book)도 있다. 전자적 AAC 도구의 형태로는 화면에 제시된 상징을 터치하여 발화생성장치(speech generating device) 기능을 통해 컴퓨터로 음성이 산출되도록 하는 기술도 활용되고 있다(Alm et al., 2004; Astell et al., 2010; Bourgeois et al., 2010; McKeown et al., 2015; Murphy et al., 2010). 전자적 또는 비전자적 형태의 AAC 도구에 포함되는 어휘와 메시지는 언어를 표상하는 매개물로는 주로 사진이나 그림상징이 많이 사용되어 왔는데 개인의 일화 기억을 장면으로 담고 있는 사진만으로는 의미 기억에 저장된 다양한 어휘들, 가령 추상어, 동작어, 상태어 등을 표상하기가 제한적이다. 이에 따라 국내외 해외에서는 치매 노인뿐만 아니라 다른 의사소통장애를 보이는 아동과 성인을 위해 그림상징을 개발하여 왔으며, 그림상징을 활용한 AAC 중재 연구들이 많이 보고되고 있다(Bourgeois et al., 2010; Bruno & Trembath, 2006; Haroon et al., 2023; Kang et al., 2013; Yeon, 2017).

몇몇 선행 연구에서는 정상 아동과 성인, 실어증 환자를 대상으로 그림상징의 수가 증가할수록 상징을 선택하는 속도가 느려졌다고 보고하였는데, 이는 많은 수의 그림상징을 시각적으로 처리하는데 필요한 인지적 부담이 증가하고 그만큼 시간 소요가 따르기 때문으로 보았다. 이런 결과를 토대로 AAC 중재를 제공하기에 앞서 사용자의 시각적 주의력을 최적화할 수 있는 적절한 그림상징의 수와 크기를 조절하는 것이 필요하다고 제안하였다(Ahn et al., 2021; Hong & Yeon, 2021; Petroi et al., 2014; Thistle, 2019). 그러나 치매 환자를 포함한 신경언어장애 대상으로 상징의 개수에 따른 상징 선택 능력을 살펴본 연구는 거의 없는 실정이다. DAT 환자는 인지기능장애로 인해 주의집중 저하와 시지각 처리의 어려움 등을 겪고, 이러한 요소들이 시각적으로 제시되는 그림상징의 변별과 선택에 영향을 줄 수 있는 바(Perry & Hodges, 1999), DAT 환자를 대상으로 그림상징개수에 따른 정확도와 반응 속도에 미치는 영향을 분석하고 살펴볼 필요가 있다.

이에 본 연구에서는 정상 노인과 DAT 환자를 대상으로 격자 화면에서 비목표상징의 유무에 따라 인지적 부담이 서로 다르게 작용하는 상징확인 과제와 상징판별 과제를 실시하였다. 상징확인 과제에서는 빈 격자 화면에 목표상징 하나만 화면에 제시하기 때문에 인지적 부담이 덜 작용하는 상태에서 자신의 손가락으로 정확하고 빠르게 상징을 선택할 수 있는 최대 상징의 개수를 측정할 수 있다. 반면에 상징판별 과제는 그림상징으로 모두 채워진 격자 화면에서 목표상징을 판별하는 능력을 평가하기 때문에 목표상징의 시각적 특징을 판별하는 데 인지적 부담이 더 작용하게 된다. 두 과제를 상징개수가 동일하게 증가하는 상황에서 실시함으로써 치매의 유무 및 중증도에 따른 DAT 환자의 그림상징 선택 능력을 살펴보고자 하였다. 연구 질문은 다음과 같다.

첫째, 세 집단(정상 노인 vs. 경도 DAT vs. 중등도 이상 DAT)은 상징확인 과제에서 상징개수가 증가함에 따라 정확도와 반응 시간에 유의한 차이를 보이는가? 둘째, 세 집단은 상징판별 과제에서 상징개수가 증가함에 따라 정확도와 반응시간에 유의한 차이를 보이는가? 셋째, 각 집단의 상징 선택 능력은 상징 선택 과제의 유형과 상징개수에 따라 영향을 받는가?

신경세포의 소실로 인한 언어 능력의 퇴행은 DAT 환자와 그 가족의 삶의 질을 크게 저하시킬 수 있는 만큼 이들이 보다 원활하게 의사소통할 수 있도록 하는 기능적이고 보완적인 AAC 중재접근이 필요하다. 본 연구는 DAT 환자의 그림상징의 선택 능력을 상징확인 과제와 상징판별 과제를 통해 살펴봄으로써 치매의 중증도를 고려한 효과적인 AAC 중재접근 개발에 필요한 근거를 제공하였다는 데 임상적 의의가 있다.

본 연구의 연구 결과에 따른 논의점을 살펴보면, 우선 상징확인 과제에서 경도와 중증도 이상의 DAT 환자들이 대체로 정상 노인만큼의 빠르고 정확한 상징 선택이 가능한 것으로 나타났다. 이는 상징확인 과제의 경우 격자 화면에 비목표상징 없이 목표상징 하나만 제시되기 때문에 인지적 부담 없이 상징개수가 증가하더라도 별다른 영향을 받지 않았기 때문으로 보인다. 선택 속도에 있어서는 비록 중등도 이상 DAT 환자가 정상 노인보다 유의하게 느린 것으로 나타났으나 정상 노인의 평균 반응시간은 1.31초, 중등도 이상 DAT 환자는 2.47초로 1초 정도의 차이에 불과하여 목표상징 수가 화면에 적게 제시되는 AAC 의사소통 상황에서는 상징 선택 속도로 인한 의사소통의 단절 상황은 염려되는 수준은 아닐 것으로 보인다. 반면에 상징이 놓이는 셀의 수가 많아질수록 상징 선택에 필요한 반응시간이 증가하는 것으로 나타났다. 본 연구의 집단 비교 결과에 따르면 중등도 이상의 치매환자가 안정적으로 선택할 수 있는 셀의 최대 개수는 50개까지 인 것으로 보인다. 이는 50개의 셀 수가 그보다 적은 8개, 18개, 32개와 유의한 반응시간의 차이를 보이지 않았기 때문이다. 반면에 72개 정도의 셀 수에 대해서는 목표상징이 하나만 놓여있는 경우라 하더라도 셀의 크기가 상대적으로 작아지기 때문에 셀의 개수가 적은 환경보다 유의하게 긴 반응시간을 보이는 것으로 나타났다. 실제 임상에서 DAT 환자에게 적정한 셀 수를 판단할 때에는 AAC-SAT의 상징확인 과제를 실시하여 그 수행을 본 연구의 정상 노인 집단의 결과와 비교하는 것이 방법일 수 있다. 동시에 환자마다 개인의 인지 능력, 시지각 능력, 운동 능력이 상이할 수 있으므로, 집단의 결과를 참고하되 개인의 수행 평가 결과에 가중치를 두어 적정한 상징개수를 정하는 것도 필요할 수 있다. 또한 상징의 개수가 동일하다 하더라도 AAC 기기의 화면 크기와 설치되는 애플리케이션의 환경에 따라 실제 셀의 크기가 상이할 수 있으므로, 상징확인 과제를 통한 상징 선택 평가는 환자가 사용할 AAC 의사소통 기기의 인터페이스와 유사한 환경에서 실시할 것을 권한다.

상징판별 과제에서는 상징확인 과제와 다르게 상징 선택의 정확도와 속도 모두에서 집단 간 차이가 있는 것으로 나타났다. 경도 DAT 집단은 정상 노인과 마찬가지로 높은 정확도와 반응속도를 보였으나 중등도 이상 DAT 환자들은 정상 노인보다 수행이 떨어지는 양상을 보였다. 또한 상징개수가 증가할수록 정확도와 선택 속도가 낮아지는 것으로 나타났는데 이는 선행 연구와 일치된 결과로 비목표상징이 많아질수록 주의를 분산하여 처리해야 하는 정보의 양이 증가함에 따라 정보 처리에 필요한 시간이 증가했기 때문일 수 있다(Ahn et al., 2021; Hong & Yeon 2021; Mizuko et al., 1994; Petroi et al., 2014; Thistle, 2019). 상징확인 과제와의 비교를 통해 살펴보면, 상징판별 과제에서는 그림상징으로 모두 채워진 격자 화면에서 목표상징 하나를 선택해야 하기 때문에 비목표상징들의 시각 정보와 이들이 내포하고 있는 개념을 기억 체계에 저장된 목표상징의 시각 정보 및 의미와 계속 대조하면서 판별해야 하는 과제의 특징을 갖고 있다. 이 과정에서 목표상징을 반복적으로 되뇌이는 작업 기억, 상징들을 탐색하는데 필요한 시지각 능력과 주의력, 비목표상징의 선택을 억제하는 집행기능에서의 인지적 부담이 작용했을 것으로 보인다(Indefrey & Levelt, 2004; Nebes & Brady, 1989; Shin, 2018; Wu et al., 2022).

한편 상징판별 과제에서는 중등도 이상의 DAT 환자에게서 정상 노인보다 느린 선택 속도와 정확도가 나타났는데, 비록 정확도는 두 집단 간 차이가 미미하였으나 속도의 차이는 상징확인 과제에서 보였던 차이보다 더 큰 것으로 나타났다. 과제 간의 수행 차이가 나타난 것은 상징 선택 과제는 목표상징만 선택하면 되는 선택적 주의력(selective attention)을 요구한 반면, 비목표상징이 함께 제시되는 상징판별 과제는 분리적 주의력(divided attention)이 요구되어 목표상징 여부를 판단하기 위한 시지각 탐색과 방해 자극을 동시에 억제하는 처리 능력을 필요했기 때문으로 풀이된다(Woo & Kim, 2015). 상징판별 과제에서 집단과 상징개수 간의 상호작용 효과가 반응시간에 대해 나타난 만큼 중등도 이상의 DAT 환자에게 너무 많은 개수의 상징을 의사소통 화면에 처음부터 제시하는 것은 이들이 목표상징을 찾는 데 필요한 인지적 부담을 가중시켜 의사소통 시간이 더 오래 걸리게 하는 요소로 작용할 수 있다는 점을 주지해야 하겠다. 본 연구의 결과에 따르면 비목표상징이 함께 제시되는 상징판별 과제 조건에서 72개의 상징이 제시되었을 때 다른 상징개수보다 유의하게 긴 반응시간을 보였으므로, 점진적으로 상징의 개수를 화면에 채우는 중재단계에서는 최대 50개까지 목표상징과 비목표상징으로 채워진 AAC 화면을 사용할 것을 권고하며, 이 또한 환자 개인의 특성과 사용하는 기기의 환경에 따라 개수를 늘리거나 줄이는 방안을 강구할 수 있을 것이다.

본 연구의 임상적 의의를 추가로 살펴보면 다음과 같다. 첫째, 본 연구는 DAT 환자에게 적정한 그림상징의 개수를 결정하기 위해 AAC-SAT의 상징확인과 상징판별과제가 사용될 수 있음을 보여주었다. 치매가 진행될수록 정상 노인보다 상징판별 과제에서의 수행 차이가 더욱 벌어지고, 상징개수까지 증가할 경우 더욱 반응시간이 민감하게 저하되는 것으로 나타난 만큼 DAT 환자에게 그림상징 기반의 AAC 중재를 제공할 때에는 중증도를 고려한 적정한 상징개수를 결정하는 과정이 중요하다는 것을 보여주었다. 따라서 임상에서는 상징확인 과제에서의 결과를 토대로 환자가 직접 선택이 가능한 최대 상징개수를 확인한 후, 상징판별 과제에서 환자가 특히 어려움을 보이는 상징개수까지 환자의 수행을 살피며 상징개수를 유연하게 늘린 후, 그 이상의 추가되는 상징에 대해서는 상징들 간의 훈련 간격을 넓혀서 새로운 목표상징에 대한 안정적인 수행이 이루어지는지를 확인해야 할 것이다.

둘째, 본 연구는 DAT 환자의 중증도에 따른 상징확인 과제와 상징판별 과제에서의 선택 능력뿐만 아니라 이들의 수행 능력을 상대적으로 비교하기 위해 그 기준이 될 수 있는 정상 노인의 선택 능력 또한 함께 살펴보았다는 데에 의의가 있다. 정상 노인의 상징개수별 정확도와 반응시간은 치매뿐만 아니라 그 외의 다양한 장애로 인해 AAC 의사소통을 필요로 하는 노인들의 수행 평가 기준으로도 활용될 수 있을 것으로 보인다. 임상에서 보다 다양한 연령대의 장애아동과 성인의 수행을 가늠하기 위해 AAC-SAT의 상징 선택 과제에 대한 정상 아동과 성인의 집단 연구가 계속 진행될 필요가 있을 것이다.

셋째, 본 연구는 임상 현장에서 DAT 환자에게 그림상징 기반의 AAC 중재를 제공할 때 환자가 일상생활에 가장 많이 사용하거나 필요로 하는 핵심어휘를 파악하는 것이 중요함을 보여주었다. 처음부터 비목표상징을 함께 제시할 경우 목표상징을 선택해야 하는 상징판별 능력이 취약한 치매 환자에게 어려운 의사소통 상황이 될 수 있기 때문이다. 화면에 우선적으로 배치할 그림상징을 선정하는 것은 결국 AAC 핵심어휘의 선정 문제로 귀결된다. 핵심어휘란 일상의 의사소통 상황에서 대화 주제나 대화 상대방과 상관없이 개인이 빈번하게 사용하고, 개인뿐만 아니라 다른 사람들도 일반적으로 많이 사용하는 고빈도의 어휘를 말한다(Beukelman et al., 1989; Shin & Park, 2020; Shin et al., 2021). 임상가는 DAT 환자의 언어 및 AAC 수행 평가를 진행할 때, 환자와 그 보호자를 대상으로 면담과 관찰을 통해 개인의 핵심어휘 목록을 확보하고, AAC 의사소통판에 제시할 어휘들의 순서를 결정해야 할 필요가 있다. 또한 어휘들을 의사소통 판이나 디스플레이에 무작위로 제시하기보다는 어휘의 의미와 구문적 특성을 고려하여 그림상징을 배열하는 것이 효과적일 수 있다. 개인의 선호도와 필요를 반영한 어휘가 체계적으로 배열되어 제시된다면 환자의 접근성을 높이고 의사소통 의도를 증진시켜 의사소통 능력 향상에 도움을 줄 것이라 기대한다.

아울러 질환이 진행됨에 따라 인지기능장애가 심해질 수 있으므로 환자의 AAC 사용을 촉진하는 대화 상대방 훈련이 필요할 수 있다(Biggs et al., 2017). 대화 상대방은 환자의 주의력과 시각적 처리 능력이 흐트러지지 않는 환경을 조성하여 의사소통에 집중할 수 있도록 해주고, 자주 사용하는 핵심어휘와 메시지를 표상하는 그림상징을 환자가 잘 판별해낼 수 있도록 대화 상대방이 언어적, 시각적, 신체적 단서를 제공하고 충분한 반응시간을 허용해 주어야 할 것이다(Beukelman et al., 2007; Small et al., 2003). 일상의 대화 상황에서, DAT 환자에게 AAC 그림상징을 사용하여 표현할 수 있는 기회를 풍부하게 제공하고, 환자가 AAC 도구를 사용하여 표현을 할 때마다 자연스러운 강화를 제공한다면 차츰 대화 상대방의 단서 없이도 독립적인 상징 선택이 가능해질 수 있을 것으로 기대한다.

본 연구는 AAC 그림상징이 DAT 환자들에게 유용한 의사소통의 한 방법임을 확인하였다. 특히, 중증도가 높은 환자에게서도 기능적인 그림상징의 선택 능력이 확인됨에 따라 실제 일상속에서 AAC 도구의 활용 가능성을 제시해주었다. 환자의 인지기능장애 정도를 고려하여 적정한 상징크기와 개수로 구성된 개인맞춤의 AAC 중재를 제공한다면 환자들의 의사소통 기회가 증대되고 사회참여가 확대되며, 삶의 질도 향상될 수 있으리라 기대한다. 추후 연구에서는 DAT 환자의 인지기능장애를 보다 다양한 측면에서 살펴보고, 각각의 인지기능이 AAC 사용에 미치는 영향을 보다 면밀히 분석해 볼 필요가 있다. 아울러 본 연구 결과를 토대로 실험실 상황이 아닌 실제 의사소통 상황에서 적용할 수 있는 AAC 중재안을 개발하여 환자가 퇴행을 보이는 언어의 다양한 측면들이 어느 정도 유지되고 향상될 수 있는지를 살펴보아야 하겠다.

한편 본 연구는 DAT 환자의 집단을 중증도에 따라 분류하면서 중등도와 심도를 한 집단으로 묶어서 살펴보고 있어 각 중증도 단계별 특성을 면밀히 파악하는 데에는 한계가 있다. 추후 연구에서는 중증도별 표본수를 보강한 연구가 진행될 필요가 있겠다. 또한 본 연구에서 상징확인 과제와 상징판별 과제에서 환자가 보인 반응시간이 상징개수가 가장 적은 4개 조건에서 길게 나타난 경우가 있었는데 이는 연습문항을 거쳤다 하더라도 본 문항 실시에 따른 긴장도와 초반의 낮은 과제 적응력이 환자의 수행에 영향을 주었을 가능성이 있다. 따라서 임상에서 DAT 환자의 상징개수에 따른 상징 선택 평가를 시행할 때에는 환자가 연습문항에서 정확한 수행을 보였다 하더라도 반복 연습을 통해 과제를 충분히 익힐 수 있는 시간을 제공할 것을 제안한다.