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Audiology and Speech Research > Volume 18(2); 2022 > Article
Seo and Kim: Effects of Preschool Speech Sound Disorder on School Age Activities · Participation

Abstract

Purpose

Childhood speech sound disorders are related to a variety of problems, and it is important to identify and minimize problems. This study divided groups based on speech abilities and examined differences in the developmental trajectories of activities ∙ participation, and the effect of child factors and environmental factors on the developmental trajectories in activities ∙ participation.

Methods

Using the Panel Study on Korean children for the 7th and 9th years, the groups were classified into typically developing, having mild speech sound disorder, and having moderate speech sound disorder based on speech ability. Through multilevel growth model analysis, each group was examined for developmental trajectories in activities ∙ participation in the first and second grades and analyzed the impact of child factors and environmental factors on developmental trajectories.

Results

The group with speech sound disorders received low rating scores in various areas of activities ∙ participation in the first and second grades. The child factors and environmental factors contained different effects on each group. Activities ∙ participation of speech sound disorders affected the executive function, school preference, school environment, school location, and childcare policies.

Conclusion

This study provides a basis for the need for various types of institutional support to be provided to children with speech sound disorders by showing the effect of speech sound disorders on the performance of children’s life functions, and by examining the effect of child factors and environmental factors on the patterns of developmental trajectories.

INTRODUCTION

말소리장애를 포함하는 의사소통장애는 아동기 장애의 많은 비중을 차지하고 있으며(Beitchman et al., 1986; McLeod & Harrison, 2009; Tomblin et al., 1997) 아동기 말소리장애는 이후 다양한 문제와도 관련이 있다. 아동의 말소리 산출 문제가 일상생활의 기능을 수행하는 데 미치는 영향을 이해하는 것은 이후 보일 수 있는 문제를 조기에 선별하여 적절한 서비스를 제공하기 위하여 중요하다. 기존의 언어병리학에서는 의학적 모델(biomedical approach)에 근거하여 말소리장애 아동을 평가하고 중재 목표를 설정하였다. 말소리장애 아동의 평가는 말소리 산출 문제와 관련된 특성에 초점을 두었고, 평가 결과를 바탕으로 아동의 말소리 산출 문제를 정상화하거나 수정하는 것을 중재의 목표로 설정한 것이다(McCormack et al., 2010; McLeod & Threats, 2008; Threats, 2008; Washington, 2007). 그러나 이러한 관점은 아동이 일상생활에 참여하기 위해 말소리를 산출하는 능력과 아동의 말소리 산출 능력이 영향을 미치는 영역에 대한 정보는 제공해주기 어렵다.
이러한 한계점에 대한 발전적인 대안으로 국제기능장애 건강분류(International Classification of Functioning, Disability and Health [ICF]; World Health Organization, 2001)는 건강의 구성 요소에 관한 분류체계이면서 건강과 장애에 대한 포괄적인 개념 모형을 제공한다. ICF에 따르면 한 개인의 기능과 장애는 개인의 ‘건강 상태’와 ‘환경요인’ 간에 역동적인 상호작용의 결과로 해석할 수 있다. ICF 모형을 통해 말소리장애가 개인의 기능수행에 미치는 영향뿐 아니라 관련된 환경요인에 대한 정보를 확인하고 문제가 되는 영역의 중재에 적용할 수 있다. ICF 모형은 장애가 기능수행에 미치는 영향을 파악하고 이러한 기능수행에 영향을 미칠 수 있는 ‘배경요인’을 제시하고 있다(Figure 1). 장애와 기능수행은 ‘신체 요소’와 ‘활동∙참여 요소’로 분류하며 ‘배경요인’은 ‘환경요인’과 ‘개인요인’으로 분류하였다. 특히 ‘활동∙참여 요소’는 개인 및 사회적 관점에서 기능수행의 모든 영역을 포함하며 일상에서 수행해야 하는 과제와 활동을 9개의 영역(학습과 지식적용, 일반적인 과제와 요구, 의사소통, 이동, 자기관리, 가정생활, 대인상호작용과 대인관계, 주요생활영역, 지역사회생활과 사회생활 및 시민생활)으로 나누어 제시하고 있으며 132개의 하위 영역이 포함되어 있다.
ICF 모형에서 제시하고 있는 ‘활동∙참여’ 영역 중 특히 말소리장애 아동의 평가와 중재에서 고려해야 하는 영역은 ‘학습과 지식적용’, ‘의사소통’, ‘대인상호작용과 대인관계’, ‘주요생활영역’이다(McLeod & McCormack, 2007; Westby, 2007). ICF에서는 ‘환경요인’을 사람들이 생활하고 삶을 수행하는 데 있어 물리적, 사회적 및 태도적 환경을 구성하는 것으로 정의하고 있다. 환경요인의 하위 영역은 ‘제품과 기술’, ‘자연 환경 및 인공 환경 변화’, ‘지원과 관계’, ‘태도’, ‘서비스와 시스템 및 정책’으로 구성되어 있다. 이 중 특히 말소리장애 아동의 평가와 중재에서 고려해야 할 영역은 ‘지원과 관계’, ‘서비스와 시스템 및 정책’이다(McLeod & McCormack, 2007). 말소리장애 아동의 건강 요소에는 학업적, 심리사회적 요인 등이 포함되는데 모든 말소리장애 아동이 이러한 건강 요소에 어려움을 보이는 것은 아니다. Roulstone and Lindsay(2012)는 소수의 말소리장애 아동이 사회적, 감정적 영역에서 어려움을 보였지만 대부분의 아동은 삶의 전반적인 영역에서 어려움을 보이지 않는다고 하였다. 따라서 이 개념 모형에 근거하여 본다면 말소리장애 아동의 건강은 하나의 요인이 아닌 생물학적, 문화적, 개인적, 사회적, 심리적, 행동적 요인 등 매우 다양한 요인에 의해 영향을 받을 수 있으므로, 관련된 요인에 대해 파악하는 것은 이후 정책 설정을 위해서도 중요하다. 언어병리학 분야에서도 말소리장애가 아동의 기능수행에 미치는 영향을 평가하고 중재에 반영하기 위해서 ICF를 적용하도록 권고하고 있다. 특히, The American Speech, Language, Hearing Association (ASHA)은 scope of practice (American Speech-Language-Hearing Association, 2016)와 preferred practice patterns for the profession of speech-language pathology (American Speech-Language-Hearing Association, 2004)를 통해 오래 전부터 말소리장애 아동의 평가 과정에서 아동의 말소리 산출 능력을 포함하는 의사소통 능력이 일상생활의 활동과 참여에 미치는 영향을 파악하고 아동이 활동과 참여 및 의사소통에 성공적으로 참여하는 데 방해가 되거나 촉진할 수 있는 환경요인을 포함해야 한다는 것을 강조하였다. 또한 중재 과정에서는 아동의 사회적, 교육적, 직업적인 활동과 참여의 모든 영역을 촉진하는 것을 목표로 성공적인 의사소통에 방해가 되는 요소를 제거하고 촉진하는 요소를 더 강화시킬 수 있는 환경적인 요인의 수정을 포함해야 한다는 것을 강조하였다.
국외에서는 이러한 기능적 진단 모형의 중요성을 반영하기 위한 노력의 일환으로, 말소리 산출 문제가 이후 삶에 미치는 영향에 대한 종단 연구를 통해 말소리장애 아동은 아동기뿐 아니라 학령기, 청소년기, 성인기를 거쳐 학업적, 사회적, 직업적 측면에 지속적인 어려움을 보일 수 있음을 밝히는 연구들이 활발하게 수행되고 있다(Beitchman et al., 2001; Clegg et al., 2005; Harrison et al., 2009; Johnson et al., 2010; Law et al., 2000). 이러한 연구들은 이전에 아동의 말소리 산출 문제에만 초점을 두었던 것에 더하여 의사소통장애 아동을 위한 교육이나 적절한 서비스 프로그램을 계획하는 데 삶의 질(quality of life) 또는 의사소통 삶의 질(quality of communication life)에 초점을 둘 수 있도록 한다(Park et al., 2009). 이렇게 수행된 국외의 종단 연구들은 대부분 대규모 패널 자료를 통해 안정적인 추적 연구들이 수행된 결과이다.
국내 연구를 살펴보면, Kim and Jung(2014)은 청각장애 아동과 건청아동의 의사소통 삶의 질을 비교하였을 때 청각장애 아동의 의사소통 삶의 질이 더 낮았으며 임상현장의 평가와 중재 과정에서 이러한 삶의 질을 향상시키는 것이 중요하다고 하였다. 그러나 국내에서 아동기 의사소통장애의 많은 비중을 차지하고 있는 말소리장애 아동을 대상으로 삶의 질을 평가하거나 말소리장애가 삶의 전반적인 기능수행에 미치는 영향을 종단적으로 살펴본 연구는 전무한 실정이다. 활동과 참여 배경 요인 등을 고려해야 하는 기능적 진단 모형은 실제로 임상에서 진단평가 시간만을 할애하여 수집한 정보들로는 분석하기 어려울 만큼 살펴볼 변수가 지나치게 많기 때문에 소수를 대상으로 한 임상 현장 연구나 특성 연구에서는 찾아보기 어렵다.
실제로 장애의 정도뿐 아니라 개인과 환경의 다양한 요소가 이후 삶의 활동과 참여에 미치는 광범위한 영향을 분석하기 위해서는 우선 대규모의 객관적 패널 연구가 수행될 필요가 있다. 패널을 통해 수집된 대규모 데이터는 다시 연구자들이 목적에 맞게 정교한 선택과 가공작업을 거쳐 유익한 정보가 될 수 있다. 한국아동패널 조사는 2008년 전국에서 표집된 의료기관에서 출생한 신생아를 대상으로 데이터 수집이 시작되었으며, 성인기에 진입하는 시점인 2027년까지 매해 실시될 예정이다. 한국아동패널은 우리나라 아동의 성장과 발달 과정을 출생부터 성인기까지 장기적으로 추적하고 조사함으로써 각 시기에 발생하는 아동의 성장과 발달 특성, 양육 실태와 요구, 육아지원기관, 육아 정책, 지역사회의 기능과 영향에 대한 종단적 자료를 국가 수준에서 수집하여 제공하는 것을 목적으로 수행되고 있다(https://panel.kicce.re.kr). 한국아동패널 자료는 약 2천 명의 아동을 대상으로 3세, 5세, 7세에 어휘능력검사와 6세에 말소리산출능력검사를 수행하여 학령전기 말언어발달에 대한 기초 데이터를 포함하고 있다. 패널 자료를 분석하는 데에 가장 유용한 분석 방법으로는 다층성장모형이 추천되고 있다(Kim, 2018). 위계적 구조를 가지는 변인들 간의 인과관계를 분석하기 위한 모형으로 자료가 속한 하위 단위와 상위 단위의 다양성과 특성을 반영하여 분석할 수 있다. 특히, 패널 자료는 위계적 자료라고 할 수 있는데 개인을 반복적으로 관찰하여 여러 시점에서 수집한 값들이 개인에게 내재되어 있으며 여러 시점을 통해 반복적으로 얻은 개인의 관찰값들은 서로 상관이 존재한다. 또한 패널 자료는 각 피험자별로 관찰 횟수가 다를 수 있는 불균형 자료이며 각 관찰시점의 간격이 다를 수 있다. 패널 자료를 다층모형으로 분석할 때 가장 낮은 단위인 1수준은 각 개인의 각 연도별 관찰값이 되고 2 수준은 각 개인의 특성이 포함된다(Kang, 2016). 종단 자료를 통해 개인의 성장과 발달을 모형화할 수 있는 다층모형을 다층성장모형이라고 하며 다층성장모형은 각 개인의 성장선 및 모든 연구 대상의 평균 성장선을 확인할 수 있고 성장선의 개인차에 영향을 미치는 요인을 파악할 수 있다. 다층성장모형은 회귀분석보다 개인의 성장을 더욱 정확하게 추정할 수 있으며 출발점과 성장선의 상관관계를 추정할 수 있고 변화와 관련된 변인을 탐색할 수 있다(Kang, 1995). 다시 말해서 다층성장모형을 적용하게 된다면 학령기 직전인 6세에 경도 혹은 중도의 말소리장애가 있던 아동들이 1학년, 2학년 시점에서 학업과 사회적 관계 등 삶의 기능에 차이가 있는지 확인하고, 일반아동과 그 추세의 변화도 비교 관찰할 수 있으며, 특히 개별적인 추세 변화에 기여하는 아동요인과 환경요인이 무엇인지 추적할 수 있다는 것이다. 따라서 학령전기의 말소리 산출 문제가 이후 삶의 기능을 수행하는데 미치는 영향을 살펴보고 말소리장애 아동이 이후 삶의 기능을 수행하는 데 영향을 미칠 수 있는 요인을 종단적으로 파악하는 데 최적의 통계 분석 방법이라고 할 수 있다.
본 연구는 한국아동패널 자료를 활용하여, 학령전기의 말소리 산출 능력에 따라 세 집단으로 나누고 초등학교 입학 이후 1학년과 2학년 동안 활동∙참여의 변화 양상에 차이가 있는지 살펴보았으며 아동요인과 환경요인이 활동∙참여의 종단적인 변화 양상에 어떠한 영향을 미치는지를 다층성장모형 분석을 통해 파악하고자 하였다.

MATERIALS AND METHODS

연구 자료

본 연구는 말소리 산출 능력에 따른 초등학교 1, 2학년 활동∙참여의 변화 양상을 살펴보고 변화 양상에 아동요인과 환경요인의 영향을 분석하기 위해 육아정책연구소 한국아동패널에 포함된 7차년도(2014년, 6세)~9차년도(2016년, 8세) 자료를 활용하였다.

연구 대상

본 연구는 육아정책연구소의 한국아동패널에서 수집한 7차년도~9차년도 종단 연구 자료를 사용하였으며 조사 자료는 아동의 발달에 대한 각 문항에 교사 혹은 부모가 응답하거나 아동이 직접 수행한 검사 결과이다. 연구 대상은 7차년도(6세)에 포함된 말소리 산출 능력에 따라 세 집단으로 구분하였고, 8차년도(7세, 초등학교 1학년)부터 9차년도(8세, 초등학교 2학년)까지 활동∙참여 문항에 모두 응답한 697명의 아동을 대상으로 하였다.
말소리 산출 능력에 따라 구분한 집단은 7차년도(6세)의 세 문장 따라말하기검사(Kim, 2016) 결과를 사용하였으며 세 문장 따라말하기검사는 18어절과 64자음을 포함하고 있다. 검사 결과를 토대로 자음정확도(percentage of correct consonants, PCC) (Shriberg & Kwiatkowski, 1982)에 따라 세 집단(일반 집단, 경도 말소리장애 집단, 중도 말소리장애 집단)으로 분류하였으며 말소리 산출에 문제가 없는 일반 집단은 자음정확도(PCC)가 95% 이상이며, 경도 말소리장애 집단은 85~94.9%에 해당되며, 중도 말소리장애 집단은 84.9% 이하에 해당하는 경우로 하였다(Table 1). 말소리장애 집단 구분의 신뢰도를 산출한 절차는 다음과 같다. 1차 분석으로 말, 언어평가와 치료 경력이 있는 석사 과정의 언어치료학 전공자 15명을 대상으로 사전 교육을 거쳐 아동의 발화를 듣고 네 수준으로 평정(1점: 말소리장애가 아님, 2점: 말소리 오류가 있지만 말소리장애가 아님, 3점: 말소리장애 위험군으로 심화검사가 필요함, 4점: 말소리장애가 있으며 중재가 필요함)하도록 하였으며 이 중 말소리장애로 의심(3점과 4점)되는 133명을 선정하였고, 연구자가 의심군 133명의 발화를 듣고 자음정확도를 산출하고 최종적으로 62명을 말소리장애로 분류하였다. 신뢰도 평가는 언어치료학 박사 과정이며 3년 임상경력의 언어재활사 한 명이 말소리장애로 의심되는 133명 중 10%에 해당하는 14명을 무작위로 평가하였다. 연구자와 신뢰도 평가자의 신뢰도는 자음정확도를 기준으로 집단을 동일하게 분류한 일치도를 구하였다. 14명의 아동 중 13명의 아동이 일치하였고 집단 분류 일치도는 92.8%로 나타났다.

연구 모형 및 분석

말소리 산출 능력에 따라 구분한 집단을 대상으로 초등학교 1, 2학년 활동∙참여의 시간에 따른 변화 양상과 변화 양상에 아동요인과 환경요인의 영향을 파악하기 위해 R 프로그램의 lme4 패키지(ver. 4.0.3; R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria)를 사용하여 다층성장모형분석(multilevel growth model)을 실시하였다(Figure 2). 또한 말소리 산출 능력에 따라 초등학교 1, 2학년의 활동·참여에서 차이를 보이는지 살펴보기 위해 SPSS ver. 18.0 프로그램(IBM Corp., Armonk, NY, USA)을 사용하여 기술통계, 일원배치분산분석을 실시하였다. 연구에서는 한국아동패널의 8차년도(초등학교 1학년)~9차년도(초등학교 2학년) 종단 데이터를 활용하였다. 본 연구에서 설정한 다층성장모형을 구체적으로 살펴보면 1수준에서는 시점만을 투입하여 시간의 흐름에 따라 초등학교 1, 2학년 활동∙참여의 초기값(intercept, 절편)과 변화율(slope, 성장률)을 살펴보는 단계로 시간은 1학년(7세, 초기값)과 2학년(8세)으로 2개의 시점을 투입하였다. 초기값은 1학년 시점의 활동∙참여의 각 하위 유형 값을 의미하며, 변화율은 1학년부터 2학년까지 활동∙참여의 변화 정도를 의미한다. 2수준에서는 초등학교 1학년과 2학년 활동∙참여의 초기값과 변화율에 있어서 아동요인과 환경요인을 투입하여 영향력을 분석하였다.
분석 과정은 기초모형 분석과 연구모형 분석단계로 구성하였다. 기초모형 분석단계는 전체 집단의 평균 성장선과 평균 성장선을 중심으로 각 집단의 초등학교 1학년(초기값)의 활동∙참여 및 활동∙참여 변화량의 개인차를 설명한다. 연구모형 분석단계는 기초모형에 각 집단별로 상관분석 및 다중회귀분석을 통해 도출한 유의미한 아동요인과 환경요인을 각각의 종속변수인 학습과 지식적용, 대인상호작용과 대인관계, 주요생활영역에 투입하여 말소리 산출 능력에 따라 구분한 집단의 초등학교 1학년(초기값) 활동∙참여의 개인차를 설명하는 변수를 밝히고 2학년으로 갈수록 활동∙참여 변화율에 대한 개인차를 설명하는 변수의 효과를 살펴보았다.
말소리 산출 능력에 따라 구분한 집단의 초등학교 1, 2학년의 활동∙참여에 영향을 미치는 독립변수는 아동요인과 환경요인으로 분류하였다. 아동요인은 성별, 출생순위, 집행기능, 학교생활 선호도를 포함하며 환경요인은 가구소득, 부모학력, 가정환경, 가족지원, 교육환경, 학교환경, 학교소재지, 교육서비스, 육아지원정책을 포함하였다. 초등학교 1, 2학년 활동∙참여는 학습과 지식적용, 대인상호작용과 대인관계, 주요생활영역을 포함하였다. 각 독립변수와 종속변수에 대한 구체적인 내용은 Appendix 1에 제시하였으며 각 변인의 데이터를 수집할 때 사용한 검사와 설문지 문항은 한국아동패널(http://panel.kicce.re.kr)을 참고할 수 있다.

RESULTS

말소리 산출 능력에 따라 구분한 집단의 초등학교 1, 2학년 활동∙참여 변화 양상 및 아동요인과 환경요인의 영향

말소리 산출 능력에 따라 구분한 집단의 교사 평정 점수로 초등학교 1, 2학년 활동∙참여 변화 양상을 살펴본 결과, 학습과 지식적용, 대인상호작용과 대인관계의 경우 1학년에서 2학년으로 갈수록 일반 집단, 경도 말소리장애 집단, 중도 말소리 장애 집단의 점수가 하락하였으며 경도 말소리장애 집단의 하락폭이 더 컸다(Figures 3, 4). 이는 새로운 정보를 학습하거나 문해와 관련된 기술을 학습하는데 필요한 능력과 또래나 교사, 가족 구성원 등의 사회적 상호작용과 관련된 행동이 2학년으로 갈수록 하락하는 것을 의미한다. 또한 학교 교육에서 요구하는 활동과 관련된 영역을 의미하는 주요생활영역의 경우 1학년에서 2학년으로 갈수록 일반 집단, 중도 말소리장애 집단의 점수가 상승한 반면, 경도 말소리장애 집단의 교사 평정 점수는 하락하였다(Figure 5). 집단 간 학습과 지식적용, 대인상호작용과 대인관계, 주요생활영역에서 유의한 차이를 보이는지 살펴본 결과, 학습과 지식적용의 경우 초등학교 1, 2학년 모두 집단 간 차이를 보였다(F(2, 694) = 7.17, p < 0.01; F(2, 694) = 4.11, p < 0.01). 대인상호작용과 대인관계, 주요생활영역의 경우 초등학교 1학년에 집단 간 차이를 보이지 않았으며(F(2, 694) = 1.49, p > 0.05; F(2, 694) = 2.15, p > 0.05) 초등학교 2학년에 집단 간 차이를 보였다(F(2, 694) = 5.52, p < 0.01; F(2, 694) = 4.00, p < 0.01).

학습과 지식적용 모형 분석

학습과 지식적용에 아동요인과 환경요인은 집단별로 다른 영향을 미치는 것으로 나타났다(Figure 6). 일반아동의 경우 학습과 지식적용 초기값에 정적인 영향을 주는 요인은 집행기능(0.78), 가정환경(0.52), 학교생활 선호도(0.07), 학교환경(0.04)이었으며 부적인 영향을 주는 요인은 출생순위(-0.08), 육아지원정책(-0.01), 학교소재지(-0.10)로 나타났다. 이는 일반아동의 학습과 지식적용 점수는 집행기능과 가정환경, 학교환경이 좋고, 아동이 학교생활을 선호하며, 출생순위가 선순위에 속하고, 돌봄을 이용하는 시간이 적으며, 학교소재지가 대도시가 아닌 지역일 경우 높다는 것을 의미한다. 학습과 지식적용 초기값에 부적인 영향을 미친 학교소재지의 경우 변화율(0.12)에는 정적인 영향을 주어 시간이 지날수록 학교소재지가 학습과 지식적용에 미치는 부정적 영향력이 점차 감소하는 것으로 나타났다.
말소리장애 집단의 경우 경도 말소리장애 집단의 학습과 지식적용 초기값에 정적인 영향을 주는 요인은 집행기능(0.06), 학교생활 선호도(0.33), 학교환경(0.46)이었으며, 부적인 영향을 주는 요인은 학교소재지(-0.38)로 나타났다. 이러한 결과는 말소리 산출에 경미한 문제가 있는 아동의 학습과 지식적용은 집행기능과 학교환경이 좋고, 아동이 학교생활을 선호하며, 학교소재지가 대도시가 아닌 지역일수록 높아진다는 것을 의미한다. 초기값에 정적인 영향을 주었던 학교환경은 변화율(-0.46)에는 부적인 영향을 주어 시간이 지날수록 학교환경이 학습과 지식적용에 미쳤던 정적인 영향력이 점차 감소하는 것으로 나타났다. 학교 소재지의 부적인 영향력은 변화율(0.68)에는 정적인 영향을 주는 것으로 나타나 학습과 지식적용에 미치는 부정적인 영향력이 점차 감소하는 것으로 나타났다. 또한 학습과 지식적용 초기값에 영향을 주지 않았던 육아지원정책은 변화율에 부적인 영향을 주는 것으로 나타났다.

대인상호작용과 대인관계 모형 분석

대인상호작용과 대인관계에 아동요인과 환경요인은 집단별로 다른 영향을 미치는 것으로 나타났다(Figure 7). 집단별로 대인상호작용과 대인관계에 유의미한 영향을 미치는 요인을 살펴보면 일반아동의 경우 대인상호작용과 대인관계 초기값에 집행기능(0.37), 가정환경(0.52), 학교생활 선호도(0.06)는 정적인 영향을 주었고, 출생순위(-0.04)와 교육환경(-0.01), 육아지원정책(-0.01)은 부적인 영향을 미치는 것으로 나타났다. 이는 일반아동의 대인상호작용과 대인관계 점수는 출생순위가 선순위이며, 집행기능과 가정환경이 좋고, 아동이 속한 학급에서 교사가 담당하는 아동의 수가 적을수록 높아진다는 것을 의미한다. 초기값에 정적인 영향을 주었던 집행기능은 변화율(-0.24)에는 부적인 영향을 주어 일반아동의 대인상호작용과 대인관계에 미치는 영향력이 점차 감소하는 것으로 나타났다.
말소리장애 집단의 경우 아동요인과 환경요인은 집단별로 대인상호작용과 대인관계 초기값과 변화율에 다른 영향을 미치는 것으로 나타났다. 중도 말소리장애 집단의 경우 육아지원정책(-0.13)이 부적인 영향을 미치는 것으로 나타났으며 경도 말소리장애 집단의 경우 학교생활 선호도(0.36)가 정적인 영향을 미치는 것으로 나타났다. 이는 말소리 산출 문제가 심각한 경우 돌봄 이용 시간이 적을수록 대인상호작용과 대인관계 점수가 높고 말소리 문제가 경미한 아동이 인식하는 학교생활에 대한 선호도가 대인상호작용과 대인관계에 영향을 미치는 것을 의미한다.

주요생활영역 모형 분석

주요생활영역에 아동요인과 환경요인은 집단별로 다른 영향을 미치는 것으로 나타났다(Figure 8). 집단별로 주요생활영역에 유의미한 영향을 미치는 요인을 살펴보면 일반아동의 경우 초기값에 집행기능(1.14)과 학교생활 선호도(0.13)는 정적인 영향, 교육환경(-0.01)은 부적인 영향을 미치는 것으로 나타났으며 초기값에 정적인 영향을 주었던 집행기능은 변화율(-0.54)에 부적인 영향을 주었다. 일반아동의 주요생활영역 점수는 집행기능이 좋고 학교생활을 선호하며 아동이 속한 학급에서 교사가 담당하는 학생 수가 적을수록 높아진다는 것을 의미한다. 말소리장애 집단의 경우 말소리 문제가 경미한 경우와 심각한 경우 모두 집행기능(0.83, 1.57)이 주요생활영역에 영향을 미치는 요인으로 나타났다.

DISCUSSIONS

학령전기의 말소리 산출 문제는 학령기, 청소년기, 성인기를 거쳐 학업적, 사회적, 직업적 측면에도 영향을 줄 수 있다. 따라서 말소리장애로 인한 문제를 최소화하기 위한 노력의 일환으로 말소리 산출 문제가 영향을 줄 수 있는 영역이나 이후 보일 수 있는 문제를 확인하기 위한 진단 체계를 확립하고 지속적인 모니터링이 체계적으로 이루어져야 한다. 본 연구에서는 ICF 모형을 기반으로 하여 학령전기의 말소리 산출 능력이 초등학교 1학년과 2학년에 수행해야 할 활동∙참여 변화 양상에 미치는 영향을 살펴보고, 이러한 변화 양상에 아동요인과 환경요인의 영향력을 종단적으로 파악함으로써 말소리 산출 능력이 학령기의 기능 수행에 미치는 영향을 확인하고 이후 문제를 최소화하기 위한 토대를 마련하고자 하였다. 본 연구 결과는 임상 장면에서 고려하기에 다소 부담스러울 만큼 많은 기능적 환경적 평가요인들 가운데, 특히 현장전문가들이 보다 주목해야 할 요인을 확인하고, 의사소통 진단평가 환경에 맞게 적용할 수 있도록 하는데 기여할 수 있을 것으로 기대된다.
결론적으로 말소리장애 아동은 초등학교 1학년과 2학년 활동∙참여의 다양한 영역에서 일반아동보다 낮은 평정점수를 받은 것으로 나타났으며, 같은 수준의 말소리 산출 문제를 가지고 있는 경우에도 개별적인 아동요인과 환경요인이 삶의 각 기능에 다른 영향을 미치는 것으로 나타났다. 따라서 임상 현장에서도 ICF를 통해 말소리 산출 문제가 일상생활의 기능을 수행하는 데 미치는 영향을 확인하고 문제를 보이는 영역이나 관련된 요인을 중재 계획에 포함하여 이후 문제를 최소화해야 할 것이다. 다층성장모형 분석 결과를 살펴보면, 말소리 산출 문제가 있는 아동의 초등학교 1, 2학년 활동∙참여 초기값과 변화율은 말소리 산출 문제가 없는 아동과 차이를 보였으며 말소리장애의 하위 유형에 따라 초등학교 1, 2학년 활동∙참여의 초기값과 변화율에 아동요인과 환경요인이 다른 영향을 미치는 것으로 나타났다.
세 집단별로 초등학교 1, 2학년의 활동∙참여 변화 양상을 살펴보았을 때, 말소리 산출 능력과 관계없이 학습과 지식적용, 대인상호작용과 대인관계 점수가 1학년에서 2학년으로 갈수록 하락하는 양상을 보였으며 주요생활영역의 경우 일반 집단과 중도 말소리장애 집단의 점수는 다소 상승하였지만 경도 말소리장애 집단은 하락하는 양상을 보였다. 본 연구에서는 아동의 활동∙참여를 측정하는 방법으로 교사가 아동의 행동을 직접 관찰하여 평정한 결과를 사용하였는데 이와 관련하여 DuPaul et al.(1991)은 교사 평정 척도를 이용하여 아동의 학업 수행을 1학년부터 6학년까지 종단적으로 평가하였을 때 학년이 올라갈수록 평정 점수가 하락하였으며 그 이유로 교사는 학년이 증가할수록 아동의 발달에 대한 기대 수준이 높아지기 때문이라고 하였다. 말소리 산출 문제가 심각한 집단보다 경미한 집단의 주요생활영역의 점수가 더 하락하였는데 두 집단의 크기가 충분히 크지 않고 2년간의 종단 변화만으로 결론을 내리기는 어렵다. 지속적으로 아동패널 데이터가 수집되고 있으므로 추후 연구를 통해 장기적인 영향을 확인할 필요가 있겠다.
또한 집단별로 초등학교 1, 2학년의 활동∙참여에서 유의한 차이를 보이는 영역을 살펴보았을 때, 학습과 지식적용은 1, 2학년 모두 집단 간 차이를 보였으며 대인상호작용과 대인관계, 주요생활영역은 1학년보다 2학년에 차이를 보이는 것으로 나타났다. 학습과 지식적용의 경우 말소리장애 아동이 문해와 관련된 기술을 학습하는 데 어려움을 보일 수 있다는 것은 잘 알려져 있다. 특히 언어 및 음운인식 문제를 동반한 말소리장애 아동은 이후 문제 기술에 어려움을 보일 가능성이 크며 언어장애 등의 다른 문제를 동반하지 않은 경우에도 어려움을 보일 수 있다(Leitão & Fletcher, 2004; Nathan et al., 2004). 대인상호작용과 대인관계와 주요생활영역은 학령기 초기에는 다른 사람과의 관계나 학교생활에 어려움을 보이지 않다가 학년이 올라갈수록 어려움을 보이는 것으로 나타났다. 말소리 산출 문제로 인해 가족뿐 아니라 친구와의 대화 상황에서 대화의 단절을 경험한 아동은 쉽게 좌절을 겪을 수 있으며 이러한 좌절은 다른 사람과의 상호작용과의 관계에도 영향을 미칠 수 있다(McCormack et al., 2010). 말소리장애 아동의 학교에서의 교육적 수행에 대한 연구들은 말소리 산출 문제가 직접적이고 간접적으로 문해 기술, 사회-정서적 건강, 직업 및 관계에 참여 등에 부정적인 영향을 줄 수 있다고 하였다(Larrivee & Catts, 1999; Preston & Edwards, 2007; Preston et al., 2013). 학업수행뿐 아니라 또래를 포함하는 다른 사람과의 관계나 학교생활에 대한 적응 능력은 아동의 삶의 질에 중요한 부분을 차지하기 때문에 임상 현장의 언어재활사들은 아동의 전반적인 삶의 질을 향상시키기 위해서 아동의 말소리 산출의 문제뿐 아니라 삶의 질에 영향을 미칠 수 있는 영역을 함께 평가하여 문제를 보이는 영역에 대한 중재를 계획하거나 다른 전문가와 협업할 필요가 있겠다. 본 연구에서는 초등학교 2학년까지의 결과만을 살펴보았기 때문에 추후 연구를 통해 학습과 지식적용에 대한 지속적인 모니터링을 수행하여 이러한 문제를 지속하는지에 대해 살펴볼 필요가 있겠다.
일반 아동과 말소리장애 아동의 초등학교 1, 2학년 활동∙참여에 영향을 미치는 아동요인과 환경요인은 집단별로 다른 영향을 미치는 것으로 나타났다. 학습과 지식적용의 경우 말소리 문제가 경미한 아동의 학습과 지식적용은 집행기능, 학교생활 선호도, 학교환경, 학교소재지가 영향을 주었으며 학교환경과 학교소재지는 변화율에도 영향을 주었다. 집행기능이 학습과 지식적용에 미치는 영향에 대해서는 잘 알려져 있다(Bierman et al., 2008a; Davidse et al., 2011; Matthews et al., 2009; McClelland et al., 2006; NICHD Early Child Care Research Network, 2003; Valiente et al., 2010). 학습과 지식적용에 영향을 미치는 집행기능은 정보를 계획하고 조직화하며 모니터하는 능력, 구어 작업기억, 부정확한 자극에 대한 반응을 억제하거나 주의를 전환하는 능력을 포함하는데(Banich, 2009; Cutting et al., 2009; Friedman et al., 2006; Miyake et al., 2000; Sesma et al., 2008) 학습과 지식적용이 높은 아동들은 주의를 유지하고 규칙의 순서를 기억하고 복잡한 과제에서 정확하지 않은 반응을 억제할 수 있다(Fuhs et al., 2014). 아동의 학교에 대한 선호도나 만족도는 교육적, 학업적 성취에 강력한 영향을 주며(Johnson, 2006) 학업에 대한 태도와 성적도 관련이 있다(Torrente et al., 2014). 학교환경이 학습과 지식적용에 미치는 영향에 대한 연구들은 아동의 학습과 지식적용에 학교환경이 중요한 영향을 미치며 건강한 학교환경을 만드는 것이 중요한데(National Association of Secondary School Principals, 2011) 학습과 지식적용에 영향을 주는 학교환경으로 사회적, 교육적, 조직적, 물리적 환경이 있다(Huang, 2001; McGuffey, 2016). 학교소재지가 학습과 지식적용에 미치는 영향에 대한 연구들은 도시에 위치한 학교의 학생들이 학습과 지식적용이 더 높다는 것을 보여준 연구(Fujisawa et al., 2009; Mohammadpour & Abdul Ghafar, 2014)와 지방에 위치한 학교 학생의 점수가 더 높았다는 연구(Hojo, 2012; Tayyaba, 2010; Thirunarayanan, 2004)로 상반된 결과의 연구들이 있다. 도시 지역은 빈곤, 실업, 범죄, 교사의 부족 등이 더 다양하게 존재할 수 있기 때문에 이러한 다양한 특성이 아동의 학습과 지식적용에 부정적인 영향을 미칠 수 있으며(Thirunarayanan, 2004) 반대로 미국의 경우지만, 사립학교의 비율과 사교육의 참여가 더 높기 때문에 지방 지역의 아동보다 학습과 지식적용에 더 많은 긍정적인 영향을 줄 수 있다(Mimizuka, 2007; Tomul & Savasci, 2012). 본 연구에서는 일반 아동과 말소리장애 아동 모두 대도시가 아닌 지역일수록 학습과 지식적용의 점수가 높았으며 2학년으로 갈수록 부정적인 영향력이 줄어드는 것으로 나타났다. 학교소재지는 다양한 특성과도 관련이 있기 때문에 추후 연구를 통해 사립학교의 비중, 사교육, 교사 수 등과 함께 분석할 필요가 있을 것이다. 육아지원정책의 경우 말소리장애 아동의 학습과 지식적용 변화율에 영향을 주는 것으로 나타났는데 돌봄의 유형 및 이용시간에 따라 아동의 발달에 다른 영향을 줄 수 있다. 센터 중심의 돌봄 혹은 친인척 이외의 양육 돌보미로부터의 돌봄 이용시간이 길어질수록 아동의 행동 문제에 부정적인 영향을 주었지만 학습과 지식적용에는 긍정적인 영향을 줄 수 있다(Huston et al., 2001; Loeb et al., 2007; Magnuson et al., 2007). 그러나 본 연구에는 학습과 지식적용에도 부정적인 영향을 주는 것으로 나타났는데 연구마다 제시하는 돌봄의 정의가 상이하고 돌봄의 유형 등이 다르기 때문이라고 해석할 수도 있다. 말소리장애 아동의 학습과 지식적용에 영향을 미치는 요인에 대한 연구는 거의 없다. 음운을 처리하거나 저장하는 능력은 음운인식, 읽기 과정, 수학적 연산 능력과도 관련이 있으며 특정 음운에 대한 표상이 부족한 아동은 소리 안에 포함된 철자를 찾기 위한 빠르고 효율적인 체계가 발달하는 데 어려움이 동반될 수 있다(Brady & Shankweiler, 1991). 따라서 추후 연구를 통해 말소리장애 아동의 학습과 지식적용에 영향을 미칠 수 있는 다양한 요인들을 체계적으로 살펴보고 지속적으로 모니터링함으로써 이후 보일 수 있는 문제를 최소화하기 위해 평가와 중재 과정에 포함할 필요가 있겠다.
대인상호작용과 대인관계의 경우 경도 말소리장애 집단은 육아지원정책, 중도 말소리장애 집단은 학교생활 선호도가 영향을 주는 것으로 나타났다. 육아지원정책이 대인상호작용과 대인관계에 미치는 영향에 대해서 Axe(2007)는 돌봄 이용과 아동부모의 관계를 직접 관찰하여 살펴보았는데 돌봄의 양과 질, 유형, 돌봄을 시작한 아동의 연령 등이 영향을 준다고 하였다. 특히, 돌봄을 이용하는 시간이 길수록 아동과 부모의 상호작용에 부정적인 영향을 주었지만 돌봄의 질은 영향을 주지 않았다. 말소리장애 아동의 대인상호작용과 대인관계에 영향을 미치는 요인을 살펴본 연구는 제한적이다. 추후 연구를 통해 말소리 산출에 문제를 보이는 아동의 대인상호작용과 대인관계에 영향을 줄 수 있는 돌봄의 양과 질, 유형 등을 평가하고 중재를 계획하는 데 적용할 필요가 있겠다. 학교생활 선호도는 말소리 산출 문제가 심각한 경우 대인상호작용과 대인관계에 더 큰 영향을 미치는 것으로 나타났는데 다른 경우보다 말소리 문제가 심각한 아동은 아동요인 중 학교생활에 대한 선호도가 아동과 다른 사람과의 관계에 영향을 줄 수 있다는 것을 의미한다. 아동이 느끼는 학교에 대한 선호나 만족도는 전반적인 삶의 질을 구성하는 중요한 요인 중 하나이며 이러한 학교에 대한 선호도에 따라 또래 및 교사와의 관계에 영향을 줄 수 있다(Verkuyten & Thijs, 2002). 반대로 이러한 또래 및 교사와의 원만한 관계가 아동의 학교생활 선호도에도 영향을 줄 수 있다(Osterman, 2000). 따라서 학교 장면에서 아동의 말소리 문제를 해결하고 대인상호작용과 대인관계에 영향을 줄 수 있는 요인을 파악하여 문제를 보이는 영역에 대한 중재를 계획할 필요가 있겠다.
주요생활 영역의 경우 경도 말소리장애 집단과 중도 말소리장애 집단 모두 집행기능이 유의미한 영향을 주었다. 주요생활 영역에 대한 집행기능의 영향을 살펴본 연구들은 집행기능이 아동의 학업 성취와 학교 적응에 영향을 줄 수 있다고 하였다(Bierman et al., 2008b; Nayfeld et al., 2013; Pears et al., 2016). 특히, 주요생활 영역에 영향을 줄 수 있는 집행기능의 하위 영역은 정서와 행동 조절 능력, 계획 및 조직화, 억제 능력인데 이 중 계획 및 조직화 곤란이 학교 적응의 어려움과 가장 큰 관련이 있으며 행동 통제 곤란은 학업 능력과 관련이 큰 것으로 나타났다(Song, 2011). 말소리장애 아동의 주요생활 영역에 집행기능이 미치는 영향을 살펴본 연구는 제한적이다. 일반 아동을 대상으로 주요생활 영역에 영향을 줄 수 있는 집행기능은 정서와 행동 조절 능력, 계획 및 조직화, 억제 조절 능력으로 알려져 있는데 추후 연구에서는 이러한 집행기능의 하위 영역에 말소리장애 아동의 주요생활 영역에 미치는 영향을 체계적으로 살펴보고 관련된 영역을 평가와 중재에 포함할 필요가 있겠다.
본 연구에서 종속변인으로 살펴본 삶의 기능, 즉 활동과 참여 요인들은 대부분 학령기 초기에 비교적 객관적인 평가를 할 수 있는 아동의 담임 교사들이 직접 평정한 결과를 활용하였다. 교사는 연령이 동일한 다른 아동의 수행을 관찰하고 다른 아동의 수행과 해당 아동의 수행을 비교하여 평가할 수 있으며(Duckor et al., 2014) 아동의 수행을 직접 측정하는 공식적인 검사에 의한 비용 상의 문제를 극복할 수 있다는 장점이 있고(Limbos & Geva, 2001) 아동의 실제 수행과도 높은 상관을 보였기 때문이다(Adams et al., 1999; Salvesen & Undheim, 1994). 그러나 이러한 교사 평정에 의한 아동의 수행이 실제 아동의 수행과 어느 정도 일치하는지에 대해 살펴보지 못하였기 때문에 추후 연구를 통해 교사 평정 방법과 직접 수행검사 결과의 차이를 살펴볼 필요가 있겠다.
본 연구는 ICF-Children and Youth version 모형에 입각하여, 말소리장애가 아동의 삶의 기능을 수행하는 데 미치는 영향을 종단적으로 살펴보았고, 종단적인 변화 양상에 아동요인과 환경요인의 영향에 대해 파악함으로써 말소리장애 아동에게 제공되어야 할 다양한 유형의 제도적 지원이 필요하다는 근거를 제공하였다는 데 의의가 있다. 본 연구에서는 패널 연구에서 제공된 수많은 정보 가운데 말소리장애 아동의 기능적 환경적 진단평가에 주요한 요인들을 선별 제시하였으므로, 패널 연구에서 제시한 교사와 부모의 평가지와 설문지를 진단 시 아동 개인과 환경요인 초기 평가에 활용할 수 있으며, 연구 결과는 말소리장애 아동 부모와 교사에게 예후에 대한 상담과 교육에 활용될 수 있을 것이다. 연구 결과를 종합해보면, 말소리장애 아동의 초등학교 1, 2학년 활동∙참여에 영향을 미치는 아동요인은 집행기능, 학교생활 선호도이며 환경요인은 학교환경, 학교소재지, 육아지원정책인 것을 확인할 수 있었으며 임상 현장의 평가와 중재 과정에서 이러한 요인에 대해 주목해야 할 필요가 있겠다. 말소리장애가 아동의 삶에 미치는 영향에 대한 전체론적인 접근은 현재 국내에서 주를 이루고 있는 센터 중심 언어치료 서비스보다 더 포괄적인 접근이 필요하며 학교, 지역사회, 더 나아가 국가 주도의 제도적 지원이 뒷받침되어야 한다.
국외에서는 장기간의 종단 연구를 통해 말, 언어장애 아동을 대상으로 아동기뿐 아니라 성인기 이후의 시점까지 교육적, 직업적 측면이나 삶의 질에 대해 지속적인 추적 관찰이 이루어지고 있다(Johnson et al., 2010). 따라서 국내에서도 일반 아동을 대상으로 한 패널 연구에 우연히 포함된 소수 의사소통장애 아동을 대상으로 한 연구가 아니고, 의사소통장애 인구에 대한 독자적인 패널 연구를 통해 아동기 의사소통 문제가 이후 아동의 삶에 어떠한 영향을 미치는지 살펴볼 필요가 있으며, 관련된 요인들을 체계적으로 확인함으로써 의사소통장애 아동이 건강한 발달과 성장을 할 수 있도록 체계적인 제도적 지원을 구축해 가야할 것이다.

Notes

Ethical Statement

N/A

Declaration of Conflicting Interests

There is no conflict of interests.

Funding

N/A

Author Contributions

Conceptualization: Eun-Young Seo, Soo-Jin Kim. Data curation: Eun-Young Seo. Investigation: Eun-Young Seo. Methodology: Eun-Young Seo. Project administration: Eun-Young Seo. Validation: Eun-Young Seo, Soo-Jin Kim. Visualization: Eun-Young Seo. Writing—original draft: EunYoung Seo, Soo-Jin Kim. Writing—review & editing: EunYoung Seo. Approval of final manuscript: Eun-Young Seo.

Acknowledgments

This article is a revision of the first author’s doctorial thesis.

Figure 1.
International Classification of Functioning, Disability and Health frame.
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Figure 2.
Research model.
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Figure 3.
Developmental trajectories of learning & applying knowledge. G: grade, TD: typically developing children, SSD: speech sound disorder.
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Figure 4.
Developmental trajectories of interaction & relationship. G: grade, TD: typically developing children, SSD: speech sound disorder.
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Figure 5.
Developmental trajectories of major life. G: grade, TD: typically developing children, SSD: speech sound disorder.
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Figure 6.
Factors affecting learning & applying knowledge for children with typically developing and speech sound disorder. *p < 0.05, **p < 0.01, ***p < 0.001. SSD: speech sound disorder.
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Figure 7.
Factors affecting interaction & relationship for children with typically developing and speech sound disorder. *p < 0.05, **p < 0.01, ***p < 0.001. SSD: speech sound disorder.
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Figure 8.
Factors affecting major life for children with typically developing and speech sound disorder. *p < 0.05, ***p < 0.001. SSD: speech sound disorder.
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Table 1.
Participant’s characteristics
Group Boy Girl PCC (%)
TD (n = 660) 333 327 98.7 ± 1.2
Mild SSD (n = 21) 12 9 91.1 ± 7.7
Moderate SSD (n = 16) 13 3 76.6 ± 2.7
Total (n = 697) 358 339

Values are presented as mean±standard deviation or number. PCC: percentage of correct consonants, TD: typically developing children, SSD: speech sound disorder

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APPENDICES

Appendix 1

주요 변수에 대한 내용

변수 정의 하위 영역 평정 척도
아동요인
집행기능 주요 자극에 주의를 기울이고 일부 반응을 억제하며 규칙에 따르는 능력 계획-조직화 곤란 교사 3
행동통제 곤란
정서통제 곤란
부주의
학교생활선호도 학교와 관련된 활동에 대한 아동의 선호도 - 아동 4
환경요인
가정 환경 가정 환경의 질적 특성 반응성 성숙장려 부모 2
정서적 환경
학습 자료와 기회
강화
가족공동체
가족 통합
물리적 환경
가족지원 가정에 대한 사회적 지원 정서적 지지 부모 5
도구적 지지
사교적 지지
정보적 지지
학교 환경 학교의 물리적 환경 학교 전반적 상태 교사 5
기자재와 시설
주변 환경
교통편의성
육아지원정책 하루 평균 돌봄 및 양육지원의 이용시간 조부모, 친인척 부모 -
양육도우미
아이돌보미
초등돌봄교실
지역아동센터
교육 서비스 일주일 평균 정규교육 이외의 사교육 이용시간 학원 부모 -
과외
방문교사
인터넷 강의
방과 후 교실
사설 기관
공공기관
부모 학력 부모의 최종 학력 무학 부모 -
초졸
중졸
고졸
전문대졸
대졸
대학원졸
가구소득 1년 동안의 월 평균 가구소득(단위: 만 원) - 부모 -
교육 환경 아동이 속한 학급에서 교사가 담당하는 학생 수 - 교사 -
학교소재지 대도시(서울시 및 6개 광역시 내)와 그 외 지역(시, 군단위) - 교사 -
활동·참여
학습과 지식적용 새로운 정보를 학습하거나 주의력, 문해 기술, 연산 능력과 같은 기술을 학습하는 데 필요한 행동과 관련된 영역 문해 기술 부모 5
수학적 연산 능력
전반적 학업 능력
주의집중 능력
대인상호작용과 대인관계 또래, 교사, 가족 구성원, 낯선 사람과 관련된 행동을 포함 아동-또래 관계 교사 5
아동-교사 관계
아동-부모 관계 부모 4
주요생활 영역 학교 교육과 직업훈련에서 요구하는 활동과 관련된 영역 학교생활 적응 교사 5
학업수행 적응
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