INTRODUCTION
청각장애는 들리지 않는 문제로 의사소통이 어려우며, 이것이 사회, 정서적 문제로 이어지는 것을 의미하는 것으로(American Speech Language Hearing Association, 1981) 학업, 직업, 대인 관계 등 개인의 삶에 광범위한 영향을 미친다(Tye-Murray, 2008). 청각장애 진단을 받으면 우선 보청기와 인공와우(cochlear implant) 등 청각보조기기를 활용한 재활로 듣지 못하던 소리를 듣게 해주며 말과 언어, 의사소통 전반의 향상을 위한 언어재활이 이루어진다(Seol & Moon, 2022; Seol & Shin, 2024).
이러한 청각장애 환자의 재활 과정에서 정상적인 말소리의 산출은 중요한 목표인데, 말소리가 지각되어 언어가 되고, 생각을 포함한 언어가 말로 다시 표현되며, 또 다시 청각적으로 처리되어 받아들여지는 과정(Kim et al., 2021)인 말-언어연쇄(speech chain)에서 보듯 환자의 청각적 피드백 문제가 정상적인 말소리의 산출을 어렵게 하는 요인이 되기 때문이다.
일반적으로 청각장애인의 말은 조음이 정확하지 않은 것 외에도 음도가 높고, 강도 조절이 어려우며, 청자가 청각장애 화자의 말을 이해할 수 있어도 말이 자연스럽지 않아 이상하게 느낄 수 있다(Yoon, 2014). Wirz(1991)는 청각장애인의 음성 특징을 긴장되고 쥐어짜는 음성과 기식음, 단조롭고 안정되지 않은 음도, 공명의 왜곡으로 설명하기도 하였다. 특히 언어 습득기 이전의 청각장애 환자들은 청각적 피드백 경험이 부족하여 대부분 후두의 부적절한 움직임을 보이는 기능적 발성장애 후두 소견을 나타낸다고 보고되었다(Kim et al., 2009).
Shim et al.(2024)은 청각적 피드백의 문제가 해결되면 이러한 음성 및 언어 문제들의 해결에 대한 기대가 가능할 것이라고 하였고, 임상 현장에서의 예로 인공와우 이식 수술을 앞둔 환자들의 기대도 이와 다르지 않다. 그러나 청각장애인의 말소리는 인공와우 수술 후에도 환자의 청각장애 발생 시기, 농 기간(deaf duration) 등에 따라 다양한 경과를 보이게 되는데, 인공와우 이식 시 환자의 연령과 기기 사용 기간, 인공와우 이식 수술 전 잔존 청력 등은 인공와우 수술 후 말산출 능력의 주된 예측 요인이다(Tye-Murray et al., 1995; Yoon et al., 2005).
한편, 말소리의 강세나 음도와 같은 음향학적 특성들은 청자가 화자의 정서나 의도를 파악하는 데 있어 정보를 제공하고, 사회적 상황에서 화자의 첫인상에도 크게 영향을 미치므로(Choi, 2008), 이러한 말소리의 부자연스러움은 화자의 이미지에 부정적인 영향을 주고, 화자의 장애에 대한 선입견을 갖게 하여 사회생활의 어려움을 초래할 수 있다.
말 용인도(speech acceptability)는 청자가 화자의 말을 듣고 정상적이고 자연스럽다고 느끼는 정도를 판단하는 지표로(Lee et al., 2016; Yoon, 2014), Klopfenstein et al.(2020)은 이것이 화자의 말소리 평가에 광범위하게 통용되며 화자 개인의 운율 및 말 명료도와 밀접한 연관이 있다고 주장하였으며, 이러한 말 용인도의 정량적 평가는 청각장애 환자의 말소리가 사회적으로 얼마나 받아들여지는지를 나타낼 수 있다. 이 연구자들은 PubMed/MEDLINE, EBSCO 그리고 ASHA Wire 데이터 베이스를 사용한 체계적 문헌 고찰을 통하여 1990년부터 2018년까지 영어로 출간된 말 용인도에 대한 연구들을 조사하였는데, 총 63건이 유창성장애, 말운동장애와 무후두 발화, 기관절개, 음성장애 환자 등을 대상으로 하였고 청각장애 환자를 대상으로 한 연구는 그중 4건이었다. 이 연구자들은 말 용인도가 서로 다른 말특성을 가진 다양한 환자군을 대상으로 Likert, Binary 등 여러 척도 방식으로 평가되고, 용인도에 대한 공통된 정의를 내리고 있지 않으며, speech naturalness 등의 용어와 동의어로 쓰여 아직 모호함이 있다고 하였다.
한편 청능재활에 있어 대표적 청각보조기기인 인공와우를 사용하는 청각장애 환자를 청자의 입장으로 하여 환자가 듣는 말소리의 질(speech quality)을 연구한 결과들도 있다. 여기서 말 소리의 질이란 청각적 자극이 청자에게 풍부하게 인식되는지 여부로 정의되며, 인공와우와 같은 전자기기를 통한 듣기에 가장 큰 영향을 주는 것은 음의 높낮이(pitch)이다(Caldwell et al., 2017). Preminger & Tasell(1995)은 이러한 말소리의 질은 말소리의 명료도(intelligibility), 쾌적함, 크기, 듣기 노력(listening effort) 그리고 전반적인 인상의 측면에서 평가된다고 하였다. 이렇듯 청각장애 환자를 청자의 입장으로 하여 그들이 듣는 말소리의 음질을 연구할 때는 MUltiple stimulus with hidden reference and anchor와 같은 청자의 자기 보고식 평가 도구를 사용하였는데(Caldwell et al., 2017), 이러한 주관적 검사는 자기 표현이 미숙한 영유아나 아동, 의사소통의 어려움이 있는 성인에게도 적용하기 어려울 수 있다. 따라서 말-언어 연쇄(speech chain)의 차원에서 청각장애 환자의 말소리 듣기 어려움을 그들의 발화를 통하여 가늠해 보고자 하는 시도는 청각장애 환자를 화자의 입장으로 하여 측정하는 말 명료도와 말 용인도의 의의 중 하나라고 할 수 있다. 이 같은 측면에서 Byeon(2021)은 인공와우를 사용하는 아동들이 향상된 듣기 능력을 바탕으로 수술 전에 비하여 나아진 발화를 산출하는 방법들을 찾으려는 연구들이 시도되어 왔다고 하였으며, 청자의 관점에서 화자의 발화 능력 전반을 평가하는 지표가 반드시 필요하다고 주장하였다.
청능재활의 목표는 적절한 청각보조기기를 통하여 청력손실의 영향을 최소화하는 것에 더하여 환자와 의사소통 대상자들이 성공적인 대화를 극대화할 수 있도록 하는 것이며(Tye-Murray, 2008), 나아가 일반적인 학교 상황에서의 적응과 청각장애 발생 이전의 일상으로 복귀하는 것 등을 포함하게 되었다(Kang & Yoon, 2020; Park et al., 2016). 따라서 청각장애에 대한 중재 과정에서 나아진 청각적 피드백을 바탕으로 환자가 말소리를 얼마나 자연스럽게 산출할 수 있는지 평가하는 것은 환자의 일상생활 적응 가능성을 예측하고, 일부 재활 과정의 종결을 결정지을 수 있는 중요한 척도가 될 것이다. 기존의 말지각 검사 도구들이 청각장애 환자의 듣기 능력에 초점을 두고 자음과 모음의 정확성을 포함하는 분절적 요소를 다루었으며(Seol & Kim, 2023), 환자가 산출한 말소리의 용인도를 다루는 검사는 드물게 이루어졌다. 또한 아직까지 말 용인도는 일반적인 정의가 없이 여러 가지 방식을 통하여 측정되고, 그 측정이 다양한 의사소통장애를 가진 환자들의 말소리를 대상으로 이루어져 동일 환자군 내 혹은 환자군 간의 비교가 어려운 측면이 있다. 본고에서는 청각장애 환자가 산출하는 말소리를 평가하기 위한 척도로서, 조음 정확도 및 말 명료도와 밀접하게 연관되는 말 용인도에 대하여 고찰하고, 청력 회복 후 말 용인도의 평가와 중재의 중요성 그리고 향후 연구 방향에 대하여 논의하고자 한다.
조음 정확도 및 말 명료도와 말 용인도의 관계
말 용인도가 화자가 산출한 말소리의 자연스러움에 대한 지표라면, 말 명료도(speech intelligibility)는 청자가 화자의 발화를 듣고 그 의미를 이해하는 정도를 나타내는 척도로, speech intelligibility rate (SIR)와 같은 척도 검사 방식(Allen et al., 1998; Kim et al., 2021)이나 읽기 과제로 제시된 문단 전체를 구성한 단어 수와 그중 평가자가 듣고 이해 가능한 단어 수를 비교하는 방식으로 검사가 이루어진다. 말 명료도는 말소리의 다면적 측면을 반영한다는 특성을 가져 말 용인도와 유사하지만, 말 명료도는 주로 화자의 조음(articulation) 오류와 관련이 있고, 말 용인도는 운율(prosody) 문제와 보다 깊은 관련이 있어 서로 구분된다(Stepp & Vojtech, 2019). 한편 조음 정확도(articulatory accuracy)는 화자가 산출한 말소리의 자음 및 모음이 각각 정확하게 산출되는지를 판단하는 척도로, 일반적으로는 평가 시 제시되는 단어 및 문장 안의 모든 자음 및 모음의 수와, 그중 화자가 조음 오류를 보인 자음 및 모음의 수를 비교하여 정확도를 산출한다.
일반적으로 화자가 산출한 말소리를 평가하는 영역을 크게 두 가지로 나누어 볼 수 있는데, 분절적(segmental) 요소와 초분절적(suprasegmental) 요소가 그것이다. 분절적 요소로 자음 및 모음의 조음 정확도가 평가의 대상이 된다면 초분절적 요소로는 억양, 말속도, 공명, 음질 등의 평가가 이루어지게 된다. Lee et al.(2010)은 분절적 요소는 말 명료도와, 초분절적 요소는 말 용인도와 각각 높은 상관이 있다고 주장하였으나, Stepp & Vojtech(2019)는 말 용인도가 운율과 같은 초분절적 요소들에 국한된 영향을 받는 것은 아니라고 설명하고 있다. 다음과 같은 여러 연구에서는 조음 정확도 및 말 명료도와 말 용인도의 상호 관련성을 밝히고 있다.
Ellis(1999)의 연구에서는 언어병리학 전공생 20명을 통하여 음소 오류의 비율이 다양한 발화 샘플을 듣고 평가하게 하였는데, 자음 조음 오류가 50%보다 적은 경우에서는 말 명료도보다 말 용인도가 낮게 측정되고 50%보다 많은 경우에는 상대적으로 말 용인도가 더 높게 측정되었다. 청력 회복을 위한 중재 기술의 발달에 힘입어 현재 임상 현장에서 시행되는 단어 및 문장 수준에서의 조음 정확도 검사에서 높은 점수를 달성하는 환자는 점점 늘어나는 추세에 있는 것을 감안한다면, 말 용인도 검사의 필요성이 더욱 드러나는 결과이다.
성인 여성의 /ㅅ, ㅆ/ 음소 치간음화 조음 오류에 대한 연구에서 해당 음소의 조음 오류는 말 명료도 및 말 용인도의 평정 점수가 낮게 측정되는데 영향을 미쳤으며, 그중에서도 말 용인도의 점수가 단어와 문장 수준에서 모두 말 명료도 점수보다 유의미하게 낮았다. 즉, 왜곡된 /ㅅ, ㅆ/이 포함된 단어나 문장은 그 뜻이 전달된다 할지라도 자연스럽게 들리지 않아 청자가 불편하게 느낄 수 있는 것이다(Song, 2018).
한편 만 4세의 구개열 아동을 대상으로 한 Han(2009)의 연구에서 자음 정확도와 말 명료도 간의 상관 강도는 구개열 아동과 기능적 조음장애 아동 집단에서는 중간 정도였으며, 일반 아동 집단에서는 낮게 나타났는데, 조음 오류가 심하지 않은 집단에서는 자음 정확도로 말 명료도를 예측하는 것의 타당성이 부족하다고 하였다. 또한 자음 정확도가 낮은 경우에서 상대적으로 높은 경우보다 말 명료도의 이득이 더 컸다. 즉, 청자는 화자의 자음 조음의 정확도가 낮을 때, 기대되는 것보다 더 화자의 말이 무슨 말인지 이해할 수 있었다. 또한 이 연구에서 자음 조음 정확도로 말 용인도 또한 예측할 수 있지만 이 역시 조음 오류가 심하지 않은 경우에는 그 타당성이 부족하며, 자음 정확도가 높은 경우 말 명료도에 비하여 말 용인도는 상대적으로 더 낮게 평가될 수 있음을 확인하였다.
청각장애 환자들을 대상으로 한 연구들을 살펴보면 2~15세 청각장애 아동들을 대상으로 한 연구에서 자음 조음 정확도 검사 결과와 말 명료도 검사 결과는 상관관계가 있었지만, 단어 수준에서의 조음 정확도가 연결 발화 수준에서의 말 명료도를 예측하기에는 불충분하였는데, 이것은 말장애를 가진 정상 청력의 아동들이 연결 발화에서 보다 단어 수준에서 더욱 정확한 조음을 보이는 것과 같은 양상이 청각장애 아동에서도 나타난 결과라고 해석하였다(Ertmer, 2010). 이 결과는 청각장애 아동의 말 소리를 평가함에 있어 기존의 조음 정확도 검사 시 단어 수준의 검사에서 나아가 문장 수준의 검사를 함께 시행하는 것이 아동의 말 명료도의 예측에 더욱 도움이 될 수 있음을 시사한다. 한편 Lee et al.(2016)은 청각장애 환자의 낮은 말 용인도가 말 명료도 감소로 이어질 가능성을 언급하며 말 명료도와 말 용인도가 서로 밀접하게 관련되어 있다고 하였고, Byeon(2021)은 분절적 요소인 자음 정확도 또한 말 용인도 예측 요인의 하나라고 하여 이러한 시사점이 말 용인도 평가 시에도 적용될 수 있다는 가정을 가능하게 한다.
Lee et al.(2010)은 청각장애 성인의 연구를 통하여 말 명료도가 높은 수록 말 용인도 역시 높아지는 양상을 확인하였고, 그 중 말 명료도가 말 용인도에 비하여 상대적으로 높게 판단되는 경향이 있다고 하였다. 언어 습득 후 난청인에서는 특히 말 명료도가 높아도 말 용인도 측면에서는 다양한 양상으로 문제가 나타날 수 있다고 하여 청각장애인의 말산출 능력 평가 시 말 용인도 평가의 필요성을 강조하였다.
청각장애 환자의 중재 과정에서 인공와우 수술 등으로 인한 청력 회복은 청지각 능력의 회복으로 이어져 환자의 조음 정확도를 향상시킬 수 있다. 그러나 앞선 연구의 결과들에서 보듯 조음 정확도의 향상으로 청각장애인의 말이 알아들을 수 있는 정도가 되더라도, 그들의 말이 자연스럽게 들리는 정도와 반드시 일치하지는 않고, 오히려 재활이 잘 되어 조음 정확도가 상대적으로 높은 경우 말 명료도보다 말 용인도의 문제가 두드러져 보일 수 있다. 따라서 환자의 일상생활 회복 가능 여부를 가늠하고 청각 재활의 종결을 결정하는 과정에서 조음 정확도 및 말 명료도 평가 외 말 용인도에 대한 평가가 추가로, 그리고 최종적으로 이루어질 필요가 있다.
평가 방식에 따른 비교
지금까지의 연구에서 말 용인도를 평가한 방식으로는 등간 척도(equal appearing interval, EAI)와 시각적 아날로그 척도(visual analogue scale, VAS)가 있다. 그중 하나는 숫자를 통한 등간 척도인데, 0에서 10까지의 등간 척도를 제시하여 0에 가까울수록 ‘전혀 자연스럽지 않다’, 10에 가까울수록 ‘매우 자연스럽다’와 같이 평가하도록 하는 것이 그 예이다(Song, 2018). 또는 7점 척도로 각각의 숫자에 짧은 기술어를 제시하여 ‘0점: 매우 이상함’, ‘6점: 매우 자연스러움’으로 평가한 경우도 있다(Lee et al., 2016). 이러한 등간 척도는 시행이 용이하며, 검사자의 숙련도 관련 영향을 적게 받고, 평가자 간 신뢰도가 높다는 장점이 있지만, 말소리의 변화가 미세한 정도일 때나 증상이 일관적인지를 평가할 때는 부적절한 면이 있다(Lee, 2021). 그 외 다른 많은 연구에서는 VAS를 사용하여 말 용인도를 평가하였는데, Kang & Yoon(2020)의 연구를 예를 들면 0~100 mm 길이 수직선을 제시하여 0은 ‘매우 심각함’, 100은 ‘전혀 문제가 없음’으로 하여 수직선 위에 평가자가 표시한 부분을 눈금자로 측정하여 수량화 하는 방식이다.
Lee et al.(2014)은 음성장애를 판단함에 있어 EAI와 VAS에 따른 차이를 알아보았는데, 읽기 과제에서 등간 척도 검사 시 각각의 숫자 척도에 대하여 판단의 준거를 제시한 경우 VAS 검사 결과와의 일치도가 증가하였다고 하였다. 즉, 검사 전 임상 전문가가 척도 각각의 수준에 해당하는 말소리를 먼저 들려주고 그 수준을 이해하도록 지도한 다음 등간 척도 검사를 시행한 경우 VAS와 더욱 일치하는 결과를 산출할 수 있다는 것이다. 이 연구에서는 척도에 대한 준거를 제시하는 것이 청지각적 평가의 신뢰도를 높일 수 있는 방법이 된다고 주장하였다. Ertmer(2010) 또한 평가자의 주관적 판단으로 이뤄지는 척도 검사는 각각의 척도를 숫자로만 나타내는 것보다 언어적으로 좀 더 분명하게 기술함으로써 그 주관적 판단의 모호함을 줄일 수 있다고 하여 이 같은 주장을 뒷받침한다.
현재 청각장애 환자의 말 용인도 검사에는 아직 통용되는 검사 도구가 없는 실정이며, 정확하고 신뢰도 높은 평가를 위해서는 작업적 정의(working definition)를 기반으로 하는 검사 도구 개발이 필요하다. 예를 들어, 말 명료도 검사에 있어서 활용되는 SIR은 난청 아동의 말 명료도 평가를 위해 사용되는 대표적인 척도 검사 도구로(Allen et al., 1998), 5개의 범주에 대하여 각각 말 명료도 준거를 제시하고 있다. 그 예로, 범주 1은 ‘아동의 주된 의사소통 방법은 수화이며, 청자가 아동이 말하는 낱말을 이해하기 어렵다.’, 범주 5는 ‘청자와 대화 문맥에 상관없이 아동의 연속적인 발화를 이해할 수 있다.’ 등이다. 임상 현장에서 SIR 검사는 보통 청각장애 아동에게 적용할 시 조음 음운 검사와 함께 이루어지고, 언어재활사가 일상 대화를 나누어 보거나 검사 상황에서의 발화를 듣고 판단한 결과와 아동의 보호자인 부모에게 설문한 결과를 통합하여 점수를 산출하는 경우가 많다. 또한 대상을 확장하여 성인 환자에게도 적용하여 점수를 산출하는 경우도 있다. 5점 척도의 SIR로 환자의 말 명료도 진전을 세밀하게 기록하기는 어려운 면이 있지만, 인공와우 수술의 경우 수술 1년 이후에도 장기적으로 진전 평가가 이루어지는 만큼 장기간 내 점진적인 진전을 추적 관찰하고, 최고점을 획득하는 시기를 의미 있게 측정해 볼 수 있다. 또한 SIR 검사는 환자의 일상 생활 속에서 중요한 다양한 청자가 환자의 말 명료도를 쉽게 측정할 수 있다는 면에서 큰 장점을 지닌다(Allen et al., 1998; Kim et al., 2021). 말 용인도 평가에 있어서도 숫자로 표현된 각각의 척도에 대하여 언어적으로 기술한 작업적 정의를 포함하는 검사 도구가 개발된다면 말 용인도의 주관적 평가에 따르는 모호함을 줄일 수 있을 것으로 기대된다.
전문가와 비전문가 청자 집단 간 비교
청취자에 따라 말소리의 음향학적 특징을 듣고 받아들이는 방식은 다를 수 있는데, 말소리가 자연스럽게 들리는 정도를 연구할 때 이러한 청취자의 지각적 다양성이 고려되어야 한다(Lee et al., 2016). 말 명료도나 말 용인도 평가와 같은 말소리의 주관적 평가는 비용과 시간적 효율성 측면에서 장점을 가지며, 청각장애인을 대상으로 이들을 측정한 여러 연구에서 평가자 내, 평가자 간 높은 신뢰도를 보여주고 있다. 그러나 임상 현장에서 평가를 수행하는 전문가인 언어재활사는 환자가 일상생활 속에서 만나는 사람들과 다르게 말 명료도와 말 용인도를 측정할 가능성이 있는데도 불구하고 전문가와 비전문가의 평가 결과를 비교한 연구는 아직 부족하다.
의사소통 장애영역 가운데 마비말장애(dysarthria) 환자군에서 평가 집단을 전문가와 비전문가로 나누어 환자의 말 명료도와 말 용인도 평가 결과를 비교한 몇몇 사례를 찾아볼 수 있다. 마비말장애는 중추 혹은 말초신경계 손상으로 나타나는 말운동장애(motor speech disorder) 가운데 하나로, 말소리의 운율과 공명을 비롯하여 발성, 호흡과 조음 문제를 보인다(Lee & Kim, 2015). 이들은 말소리의 음도와 음질, 공명의 문제와 더불어 조음 문제가 나타나는 청각장애 환자군과 말소리의 초분절적 요소 문제를 가진다는 면에서 공통점이 있다.
언어재활사와 청년 및 장년층, 마비말장애 집단이 마비말장애 환자의 말소리를 듣고 말 명료도와 말 용인도를 평가한 결과를 비교한 연구(Dagenais et al., 1998 & 2011)에서, 언어재활사 집단은 말 명료도를 다른 집단에 비하여 높거나 비슷하게 평가하였다고 하였으며, 마비말장애 집단은 말 용인도를 다른 집단과 비교하여 높게 평가한 것으로 나타났다.
Lee & Kim(2015)은 전문가, 즉 언어재활사 집단과 비전문가인 일반 대학생 집단으로 구분하여 경증 마비말장애인 10명의 읽기 과제 수행 중 말 명료도와 말 용인도를 평가하도록 하였는데, 전문가 집단이 비전문가 집단보다 말 명료도 및 말 용인도 점수를 높게 평가한 것으로 나타났다. 이 연구에서 연구자들은 환자를 치료하면서 말소리에 친숙해진 것이 그 원인이라고 분석하였는데, 인공와우 이식 아동의 말 명료도 평가 시 일반 대학생보다 환아의 부모 집단이 높은 점수를 주었다는 연구 결과(Lee & Lee, 2012)와도 일치하는 해석이다. Lee(2017)는 청자의 듣기 경험에 따라 유경험자와 무경험자로 구분하여 선천성 농(deaf)으로 인공와우 이식을 받은 아동의 말 명료도를 측정하였는데, 아동의 말소리에 대한 유경험자인 어머니는 무경험자인 일반인에 비하여 아동의 말 명료도를 유의한 정도로 높게 평가하였다. 한편 인공와우 성인의 경우에 청능 재활 경험이 있는 언어재활사가 일반인에 비하여 말 명료도를 높게 평가하였다는 연구 결과도 있다(Lee et al., 2011).
이러한 결과들로 청각장애 환자의 말 용인도 평가에 있어서도 전문가와 비전문가 집단 간 그 결과의 차이를 나타낼 수 있다고 가정해 볼 수 있는데, Stepp & Vojtech(2019)는 비모어 화자(nonnative speaker)의 경우를 예로 들어 말 용인도와 말 명료도 평가 결과의 밀접한 관련성을 설명하였다. 예를 들어 영어를 모국어로 하는 청자들이 듣기에 비모어 화자들의 영어 발화가 자연스럽게 들리지 않는 것은 그들의 초분절적 요소인 리듬이나 강세뿐 아니라 분절적 요소인 조음 패턴의 차이에서도 비롯된다는 것이다. 이 연구자들은 또 EAI와 VAS 등 다양한 평가 방식을 취하였을 때에도 유창성장애, 음성장애, 마비말장애 등 여러 의사소통장애(communication disorders)에 대하여 익숙한 청자들이 익숙하지 않은 평가자들에 비하여 문제 음성 샘플을 듣고 상대적으로 말 용인도를 높게 평가하였다고 기술하였다. 이것은 각각의 장애군이 가지는 말소리 특성에도 불구하고 이러한 평가자 특성에 따른 말 용인도 평가 결과의 차이가 다양한 의사소통 장애군에서 광범위하게 나타나고 있음을 시사한다.
임상 현장의 언어재활사가 청각장애 환자를 대상으로 말 명료도 및 말 용인도를 평가하게 된다면 주로 ‘가을’과 같은 표준화된 문단(Kim, 1996)이나 문장을 사용하게 되는데, 비슷한 환자군을 대상으로 같은 자료를 가지고 반복적인 검사를 하게 된 경력이 많은 언어재활사는 상대적으로 환자의 말 명료도와 말 용인도를 모두 높게 측정할 가능성이 있다. 해당 환자군의 말소리 특성과 검사 문단 자체에도 무척 친숙해져 있기 때문이다. 따라서 환자의 일상생활을 함께 하는 비전문가들이 직접 평가에 참여하거나, 적어도 언어재활사의 설문에 보다 정확하고 쉽게 답을 할 수 있는 검사 도구가 청각장애인의 말 용인도 평가에도 도입될 필요가 있다.
비전문가가 평가 과정에 참여할 수 있도록 고안된 도구의 예시로 categories of auditory performance (CAP)가 있다(Archbold et al., 1995). CAP는 난청 아동의 청각적 수행력을 평가하는 도구로, 0에서 7까지 총 8개 범주 각각에 대한 작업적 정의(working definition)를 제시하고, 각각의 범주에서 간단한 예를 제시하기도 하여 비전문가도 일상생활 속에서 아동의 청각적 수행력을 평가할 수 있게 하고 해석을 하기도 용이하게 만들어졌다. 현재 임상 현장에서는 보통 임상가가 각각의 작업적 정의를 바탕으로 환자를 평가하면서 본 인상과 보호자의 일상생활 보고를 종합하여 CAP 검사 결과를 산출하게 되어, 한정된 검사 상황에서 나아가 환자의 일상생활 속에서의 실질적 청각 수행력을 가늠해 볼 수 있게 된다. 청각장애 환자를 대상으로 하는 말 용인도 평가에도 이렇듯 환자의 일상 속 비전문가인 청자 집단이 환자의 말소리를 듣고 직접 평가할 수 있도록 적절한 작업적 정의와 예시들을 제시하여 전문가와 비전문가의 평가가 절충적이고 통합적으로 이루어지게 한다면, 평가자 집단에 따른 결과 차이를 줄이고 평가의 신뢰도를 높이는 방안이 될 것이다.
화자 요인
우리말 화자인 청각장애 환자들을 대상으로 한 연구들을 살펴보면, Byeon(2021)은 인공와우를 1년 이상 5년 미만의 기간동안 사용한 4~8세 청각장애 아동 91명의 말하기 및 읽기를 대상으로, 80명의 대학교 1학년과 2학년 학생들이 VAS를 사용하여 말 용인도 검사를 시행하도록 하였다. 아동의 성별, 나이, 가계 수입, 인공와우 사용 기간, 교정 청력(인공와우 사용 시 청력), 청각-언어 재활 기간, 음도, 강도, 음질 가운데 인공와우 사용 아동의 말 용인도 예측에 있어 주된 변인은 multidimensional voice program (MDVP)으로 측정한 아동 말소리의 음도, 강도, 음질과 인공와우 사용 및 재활의 기간, 교정 청력과 나이였으며, 그중 음도, 강도, 음질이 보다 중요하였고, 최종적으로 가장 중요한 변인은 음도였다고 하였다.
Kang & Yoon(2020)은 7~11세의 인공와우 이식 아동 10명과 생활 연령 및 성별을 일치시킨 정상 청력 아동 10명을 대상으로, 음성 평가와 비전문가 집단이 시행한 말 명료도 및 말 용인도 평가 결과를 연구하였다. 이 때 음성 평가는 MDVP를 사용하였으며, 말 명료도와 말 용인도는 VAS로 평가되었다. 연구 결과 두 집단 간 말 명료도의 유의미한 차이는 없었으나 음도와 말 용인도의 차이가 유의하였다고 하였다.
Yoon(2014)은 선천성 심도 난청으로 평균 만 2세 11개월에 인공와우 수술을 받은 평균 8세 9개월의 아동 27명을 대상으로 25명의 대학생들이 VAS를 사용하여 읽기와 말하기 과제에 대한 말 용인도를 평가하게 하였는데, 읽기와 말하기 과제 모두에서 말 용인도와 가장 높은 상관을 보인 변인은 억양 문제의 중증도였다고 하였다.
Lee et al.(2016)은 정상 청력 아동 12명과 청각장애 아동 12명의 문장 읽기 시 말 용인도 정도를 48명의 대학생들이 7점 척도로 평가하도록 하였으며, 말 용인도의 평가 요소를 운율, 말속도, 말 명료도, 전반적인 평가로 각각 나누어 실시하도록 하였다. 그 결과 4가지 항목 모두에서 정상 청력 아동의 말 용인도 점수가 높게 나타났다.
Lee et al.(2010)은 고도 이상의 난청 성인 55명을 언어습득 이전과 이후의 난청 집단, 고도와 심도의 난청 집단으로 나누어 말 명료도와 말 용인도를 평가하였다. 평가자는 경력 3년 이상의 언어재활사 5인이었으며, VAS 평가 방식을 사용하였다. 연구 결과 음도, 음량, 음질, 공명, 억양, 말속도를 포함하는 초분절적 요소 문제의 중증도는 언어 습득 전 난청 집단과 심도 난청 집단에서 높았으며, 말 명료도와 말 용인도의 평가 점수가 언어 습득 전 난청 집단과 심도 난청 집단에서 낮았다고 하였다. 이 연구에서는 자음 정확도와 억양, 공명 및 말속도 중증도가 말 용인도에 유의하게 영향을 미친다고 하였다.
이러한 연구에서 공통적으로 시사하는 것은 화자의 말소리 특성 가운데 음도, 억양을 중심으로 하는 초분절적 요소들이 말 용인도에 있어 가장 중요한 요인이라는 것이다. 여러 연구에서 중요한 요인으로 나타난 음도의 경우 인공와우 시스템에서 근본적으로 제한이 발생하는 것으로, Snow & Ertmer(2012)는 음도 관련 정보를 듣기에 어려움이 있는 인공와우 사용자들이 말소리 산출 시 음도를 표현하는 것에도 한계를 가질 수 있다고 하였다. 이것은 인공와우를 포함하는 기기를 통한 듣기에 가장 큰 영향을 주는 것이 음도라고 한 Caldwell et al.(2017)의 주장과도 일치하는 것이다.
한편 Seol & Kim(2023)은 이렇듯 말 용인도에 중요한 영향을 미치는 말소리의 음도를 포함하는 개념인 운율(prosody) 변화 지각 과제를 말소리 지각 검사, 또는 재활 도구로 적용할 것을 제안하였다. 연구자들은 청자의 입장에서 음소 및 단어 수준에 표현된 운율을 지각하는 과제와, 두 가지 음도를 듣고 차이를 인식하도록 하는 과제 및 선율 윤곽을 변별하거나 확인하도록 하는 운율요소 지각 과제를 통하여 추후 난청인들이 운율 지각을 검사하고 훈련할 수 있을 것이라고 하였다. 이러한 재활 훈련을 통하여 청각장애 환자들이 청자의 입장에서 말소리의 초분절적 요소들을 지각할 수 있는 능력의 향상이 이루어진다면, 그들이 산출하는 말소리의 말 용인도 향상 또한 기대할 수 있을 것이다.
DISCUSSIONS
2018년부터 우리나라에서는 신생아 청각선별 검사에 대하여 건강보험이 적용되기 시작하였다. 따라서 난청의 조기 발견이 더욱 잘 이루어지고 이에 대한 중재도 더욱 이른 시기에 시작되며, 그 중재 방식과 기기도 나날이 발전하고 있다. 그러나 현재 임상적으로 사용되고 있는 다양한 검사 및 재활 방식들이 분절적 측면에 초점을 두고 있어, 환자들의 말 용인도 등과 관련된 초분절적 요소들에 대한 어려움을 간과하게 되는 것이 사실이다(Seol & Kim, 2023). 청각 재활의 예후에 대한 기대가 높아지고, 청각장애 환자들은 이러한 재활 과정의 끝에 평범한 일상생활로 돌아가고자 하는 희망을 갖게 되는데, 그러한 바람을 이루는 데 있어 마침표를 찍을 수 있는 요소 중 하나가 바로 환자의 말 용인도라고 할 수 있을 것이다.
임상 현장에서 숙련된 임상가는 환자 말소리의 조음 정확도를 능숙하게 측정할 수는 있어도 환자가 속한 사회 속에서 환자의 말소리가 얼마나 자연스럽게 들리는지는 제한된 검사 상황에서 단독으로 평가하기에 어려움이 있을 수 있다. 청각장애 환자의 말소리를 평가하는 데 있어서 일상생활 속 대화 상대인 청자가 정확하게 평가할 수 있는 청지각적 평가는 반드시 필요하다. 청각 재활을 통하여 일반 사회에 속하기, 일상생활의 회복 등을 목표로 하게 된 청각장애 환자들이 실제로 의사소통을 하게 되는 대상은 낯선 일반인이 될 가능성이 훨씬 많으므로, 환자 말소리의 평가 집단을 확장해야 할 필요가 있다.
청지각적 평가는 청자의 주관에 따라 그 결과가 달라질 수 있는 여지가 있어 Allen et al.(1998)은 인공와우 이식 아동의 말 명료도의 경우 한 명의 검사자가 지속적으로 평가하는 것을 권하였지만, 말 용인도의 경우 오히려 사회적 상황 속 다양한 청자의 의견을 복합적으로 반영하되 그 때 그 때 평가 주체가 된 청자의 범위를 기술하는 것이 바람직하다고 생각된다. 또한 이렇듯 비전문가를 대상으로 검사를 시행할 때 검사의 신뢰도를 높이는 방안으로 말 용인도 척도에 대한 준거 및 작업적 정의의 연구가 반드시 필요하다고 하겠다.
현재 임상 현장에서 통용되는 말 명료도 검사인 SIR과 같이(Kim et al., 2021) 5점 척도로 말 용인도를 평가한다면 청각장애 환자의 말 명료도와 말 용인도를 비교하기 용이할 것으로 생각된다. 말 용인도 검사 역시 각각의 척도에 작업적 정의를 제시하고, 일상생활 속에서 쉽게 평가할 수 있도록 예시들을 추가하며, 높은 점수로 갈수록 전문가, 가족과 같이 친숙한 사람, 낯선 사람 등으로 청자의 범위를 넓혀 평가할 수 있도록 하기를 제안한다.
또한 청각장애 화자의 말 용인도에 있어 가장 중요한 요인으로 논의되는 음도를 포함하는 개념인 운율을 청각장애 환자가 청자로서 인식하는 능력의 평가나 중재에 대한 연구의 예와 같이(Seol & Kim, 2023), 추후 말 용인도의 다양한 중재 방법에 대한 연구 또한 이루어지기를 기대한다.
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