세계보건기구(World Health Organization, WHO)는 전 세계에서 난청으로 고통을 받는 사람의 수가 3억 6,000만 명으로 전체 인구의 5%에 달하고, 이 중 영유아 및 아동은 3,200만 명에 이른다고 보고하고 있다(WHO, 2013). 특히, 만 15세 이하의 아동 청각장애 중 60%는 원인을 알고 대처할 수 있으나 40%는 선천적으로 나타나는 불가피한 난청임을 시사하였는데 이러한 선천적인 난청은 대부분이 영유아에게 나타나고, 출현율은 1,000명당 1~3명으로 여러 가지 선천성 질병 중에도 매우 높은 출현율이다(National Institutes of Health, 1993). 우리나라도 9세 이전 난청 출현율은 국제적으로 나타나는 선천적인 난청의 출현율과 유사한 것으로 보고되었다(Kim et al., 2014).

영유아 청각장애의 조기 발견과 중재를 1994년부터 연구한 Joint Committee on Infant Hearing (JCIH) 보고서는 미국에서 태어나는 신생아 중 95%가 청각선별검사를 받고 있으나, 선별검사를 통과하지 못한 신생아 중 약 50%가 청력 선별을 확진하는 적절한 추후 검사와 중재 서비스를 받지 못하고 있는데 그 이유는 청각장애 영유아에게 조기 중재를 실시할 수 있는 전문 인력이 부족하기 때문이라고 밝히고 있다(American Academy of Pediatrics & JCIH, 2007). 더욱이 청각장애는 인지와 언어 기능 등이 정상적으로 발달할 수 있는 기본 자극인 청각자극의 부족함을 초래하므로 전체적인 발달에 매우 중요한 시기인 생후 1~2년 동안의 뇌가소성 형성에 치명적인 영향을 미칠 수 있고(Kim et al., 2012), 따라서 조기 중재는 의사소통, 지능, 사회적응력, 행동능력 등의 수행력도 20~40%ile 상승시킬 수 있다고 보고하고 있다(Yoshinaga-Itano et al., 2000). WHO도 난청은 아동에게 언어 발달 지체나 사회적 고립 등을 가져올 수 있으므로 예방을 위한 방법으로 모자 건강 관리, 청각 전문가의 개입, 약물 및 환경소음의 관리, 영유아 및 아동의 청각선별검사, 청각보조기 착용과 의사소통을 위한 치료 등을 권고하고 있다(WHO, 2013).

청각장애의 성공적인 조기재활은 부모나 가족이 일상생활에서 중재에 참여하므로 특히 가족들의 지지가 필요한데(Noh, 2014), 이러한 가족 중심의 구조화된 재활 프로그램은 세계적으로 여러 개가 소개되었고 그 효과를 입증받았다. 유타 주립대학의 Sensory Kids Impaired Home Intervention (SKI-HI) 연구소에서는 연구소의 이름과 동일한 SKI-HI라는 청각재활 프로그램을 운영하고 있는데, 영유아기부터 5세까지의 난청 아동을 대상으로 가족 내 소통을 강조하는 다양한 방법을 제시하고 있다(Watkins et al., 2004). 인공와우 제조사인 Cochlear 사에서 사용하는 Learn to talk around the clock도 인공와우 착용 후 3세까지 적용할 수 있는 12개의 일상생활 상황별로 특징적 행동을 8단계로 세분화하고 각 단계에 맞는 듣기와 말하기를 유도할 수 있는 가족 중심의 프로그램을 제시하고 있다(Rossi, 2003). 덴버 대학에서 시작하여 콜로라도주 전체에서 시행되고 있는 Colorado Home Intervention Program도 6개월 이전에 난청을 판정받고 재활을 시작한 경우 조기중재의 우수한 효과를 보고하였다(Yoshinaga-Itano & Apuzzo, 1998). 퍼듀 대학에서는 인공와우 이식수술 아동의 부모나 전문가가 발성 모델을 제시하여 발성 및 조음 발달을 향상시키도록 개발된 프로그램인 Short Periods of Prelinguistic Input을 소개하고 있는데, 홈페이지(http://www.vocaldevelopment.com/sppivideo.htm)에 조기중재에 필요한 내용과 발성 종류, 기준, 조기중재의 예 등을 동영상 자료로 제공하고 있다(Ertmer et al., 2002). 그 외 아기의 구어 습득을 위하여 부모의 재활 참여와 활동을 강조한 재활방법으로 개발된 청각구어법(Auditory Verbal Therapy)은 일상생활에서 청각보조기기의 사용을 최적화하여 가장 자연스러운 듣기 환경을 강조한 프로그램이다(Rhoades & Duncan, 2016). 그러나 이러한 외국의 청각장애를 위한 조기재활 프로그램은 언어와 문화적 차이로 국내에서 그대로 적용할 수 없으므로 국내의 청각장애 영유아를 위한 구조화된 조기재활 프로그램을 적용하지 못하고 있는 실정이다. 최근에 영유아의 조기 청능재활을 연구한 소수의 사례가 보고되었는데(Lee & Cho, 2011; Yoon et al., 2016) 연구자들은 수년간의 경험에서 청각장애 영유아의 조기중재는 단순한 청능재활이나 언어재활이 아닌 조기의 청감각을 활용하여 인지와 언어를 함께 발달시키는 과정임을 인식하여 한국형 영유아 청각언어인지재활(Korean Auditory, language, and cognitive Rehabilitation for Infant, KARI)이라고 정의하고 명명하였다.

KARI는 회기 전 점검 목록, 전문가용 자료, 부모 교육 자료 등 크게 세 가지로 구성되어 있으며, 듣기, 언어 및 사회적 의사소통, 전반적 발달, 발성 및 조음 등 4개 영역의 수행능력 평가로 발달 과정을 효율적으로 검증할 수 있도록 설계되어 있다. 듣기 발달 평가는 The Korean version of LittlEARS^Ⓡ Auditory Questionnaire (LEAQ-K) (Sohn et al., 2015), Categories of Auditory Performance (CAP) (Archbold et al., 1995)를 사용하였다. 또한 KARI 개발 과정에서 국내 영유아의 청각 및 의사소통 행동을 간편히 점검할 수 있는 검사도구로 청각 발달과 의사소통 행동에 관련된 체크리스트인 영유아 청각·의사소통행동 체크리스트(Infant-Toddler Auditory & Communicative Behavioral Checklist, IT-ACBC) (Park & Kim, 2016b)를 개발하여 사용하였다.

언어 및 사회적 의사소통 영역은 기존 문헌을 토대로 취학 전 아동의 수용 및 표현 언어 척도(Preschool Receptive-expressive Language Scale) (Kim et al., 2003b)와 아기 언어 발달의 전반적인 내용을 검사하는 한국어 문항으로 개발된 수용 및 표현 언어 평가인 영유아 언어발달검사(Sequenced Language Scale for Infants, SELSI) (Kim et al., 2003a), 표준화된 단어의 이해 및 표현 어휘 검사인 맥아더 베이츠 의사소통 발달목록(MacArthur Bates Communicative Development Inventories, MB CDI) (Fenson et al., 1993)을 한국어판으로 구성한 Korean MB CDI (K MB CDI) (Pae & Kwak, 2011), 의사소통 및 상징행동 척도: 발달 개요(Communication and Symbolic Behavior Scales: Developmental Profile, CSBS DP)의 체크리스트(checklist)와 행동 샘플(behavior sample)을 사용하였다(Wetherby & Prizant, 2002). 체크리스트는 엄마의 보고에 기초하여 발달적 평가를 위한 선별검사로 6~24개월 영유아를 대상으로 하고, 행동 샘플은 검사자가 직접 관찰하여 행동 샘플을 분석하고 진단하기 위한 검사로 12~24개월 영유아를 대상으로 한다. CSBS DP 체크리스트는 Lee & Jang(2004)이 최초로 번역을 하였으나 번역 내용이 부적절하고 문항 수도 24개에서 18개로 줄여 적절한 번역본으로 사용할 수 없었다. 따라서 KARI 연구팀 연구자들(박혜진과 김진숙)이 저자의 동의를 얻어 번역본을 제작하여 사용하였다(Appendix 1). 전반적 발달에 대한 평가는 보건복지부와 질병관리본부에서 4~71개월 한국 영유아의 대근육운동, 소근육운동, 인지, 언어, 사회성, 자조의 발달 영역을 평가하는 한국 영유아 발달선별검사(Korean Developmental Screening Test for Infants & children, KDST) (Eun & Chung, 2014)가 사용되었다. 발성 및 조음 평가는 최근 KARI 연구팀에 의해 개발된 영유아의 발성 및 조음 발달 목록(Korean Infant Vocal and Articulatory Development List, KIVAD) (Kim et al., 2017)을 사용하였다.

본 연구는 12명의 1~24개월 청각장애 영유아들에게 KARI 프로그램 적용 전후에 LEAQ-K, CAP, IT-ACBC, SELSI, K MB CDI, CSBS DP 체크리스트와 행동 샘플 평가를 실시하여 청능재활 프로그램의 효율성을 분석하고 KARI 프로그램이 체계화된 청각장애 영유아의 조기중재 프로그램으로 사용될 가능성을 확인하고자 하였다. 구체적으로 제시된 평가 자료로 조기중재 전후의 분석을 통하여 영유아의 인지 발달을 향상시키는 구조화된 조기중재 프로그램 적용이 청각장애 영유아의 청각·언어 발달뿐 아니라 전반적인 발달에 긍정적인 영향을 미칠 수 있는 점을 확인하고자 하였다.

청각장애 영유아의 중재 전후의 모든 평가 자료 점수 변화량과 정상 영유아 규준 점수가 검사 매뉴얼에 제시된 경우, 중재 전후에 해당하는 해당 연령대의 정상 영유아 점수 변화량과 비교에 대한 전체 통계 분석 자료와 이에 대한 평가 영역별 자세한 결과는 Table 3에 제시되어 있다.

본 연구를 통해 LEAQ-K, IT-ACBC, SELSI의 수용과 표현언어, K MB CDI의 이해 어휘, CSBS DP 체크리스트의 사회적 행동, 언어 표현, 상징행동 등에서 재활 전후 점수에 통계적 유의성이 나타나서 조기중재의 효과를 입증하였다. 또한 이런 중재 전후 점수의 증가량을 해당 연령의 정상 영유아의 규준 점수 증가량과 비교하였을 때, K MB CDI의 제스처와 놀이 점수를 제외하고 두 그룹의 점수 증가량 차이가 유의미하지 않아 청각장애 영유아가 정상 영유아의 발달의 속도로 발달하는 결과로 나타났다. 듣기 발달 영역을 평가에서 청각장애 영유아의 중재 전후 LEAQ-K 검사 결과는 23.27점과 27.55점으로 Sohn et al.(2015)이 보고한 해당 연령의 정상 영유아 점수인 17.51점과 21.98점을 모두 상회하여 듣기능력은 정상보다 더 좋은 점수를 나타냈다. 아마도 청각장애 영유아로 초기부터 듣기능력이 강화된 환경에 영유아가 적응한 것으로 생각된다. CAP 평가에서는 재활 전후에 답변 단계 평균이 4.14에서 4.36으로 조금 상승하였으나 통계적으로 유의미한 결과는 보이지 않았다. 아마도 CAP 평가도구는 주로 인공와우 사용자를 대상으로 듣기 기능 변화를 장기간 추적하기 위해 개발되었고, 답변 단계 4는 ‘독화 없이 약간의 말소리 변별’, 5는 ‘독화 없이 일상적인 구문 이해’, 6은 ‘대화 이해’로 구성되어 있기 때문인 것으로 생각된다. CAP 검사로 평균 4세 5개월에 인공와우를 착용한 영유아 39명을 추적 관찰한 연구에서 인공와우 재활 시작한 지 6개월 후에 39명 중 50%가 4단계, 5단계가 24개월 후에, 6단계가 60개월 후에 나타난 것으로 보고되었다(Kim et al., 2002). 이 연구의 재활 시작 시기는 4세 5개월 이후로 본 연구의 재활 시작 시기인 10.3개월과 많은 차이가 있다. 따라서 거의 정상에 가까운 6단계 달성이 재활 후 60개월, 즉 거의 만 5년이 걸렸던 것이고 본 연구는 8.1개월 만에 거의 정상 수준의 의사소통능력이 나타난 것으로 생각된다. 그러나 본 연구에 참여한 청각장애 영유아 대상자 중 인공와우 착용자는 총 2명이므로 CAP 점수의 직접적 비교는 불가능하였다. 더욱이 IT-ACBC 평가에서도 청각장애 영유아의 결과가 해당 연령 정상 영유아의 결과보다 좋은 점수를 보였으며, 재활 전후 청각장애 영유아들의 점수 증가가 13.48%로 정상 영유아의 규준 증가인 11.46%보다 통계적으로 유의미하게 더 크게 나타나서 KARI 프로그램을 적용한 본 연구의 대상자들은 해당 연령의 정상 영유아보다 듣기 영역의 발달이 빠르게 발달하는 것으로 분석되었다.

SELSI를 이용한 전반적 언어 발달 평가 결과, 재활 전후 수용과 표현 언어 점수의 증가량은 해당 연령의 정상 영유아 규준 점수의 증가량보다 높게 나타났으며, 재활 전후의 점수 증가도 해당 연령 정상 영유아의 점수 증가량과 차이를 보이지 않아 정상 또래 영유아와 유사한 발달을 보이는 것으로 나타났다. 특히, K MB CDI로 평가한 어휘 발달 영역에서 이해 어휘, 표현 어휘, 제스처와 놀이의 재활 후 평가 점수가 전 영역에서 동일 연령의 50%ile 규준 점수를 상회하였다(Pae & Kwak, 2011). 이러한 결과는 본 연구 대상자의 언어 발달 수준이 재활 후 검사에서 거의 정상 수준인 것을 보여준다. 그러나 인공와우를 착용한 아동에게 21.5개월부터 재활을 시작한 경우의 K MB CDI 검사에서 표현 어휘 수는 0.7개에서 6개월 후 26개, 1년 후는 130.2개, 이해 어휘 수는 3.9개에서 6개월 후 21.5개, 1년 후는 184.3개로 증가한 결과를 보고하여(Yoon & Choi, 2010) 정상 해당 연령의 50%ile의 규준 점수에 미치지 못하였다. 더욱이 평균 8.1개월의 중재에서 나타났던 본 연구의 표현 어휘의 점수인 34.36점, 이해 어휘 점수인 80.27점은 선행 연구의 6개월 후의 점수를 훨씬 상회하고 1년 후의 점수보다는 적었으나 이 차이는 대상자들의 연령을 고려하면 본 연구 대상자들의 점수가 매우 높은 수준인 것을 확인할 수 있다. 동일 연구에서 전반적 언어 발달 평가인 SELSI 검사는 표현 언어 점수가 재활 전 9.2점에서 6개월 후는 20.1점, 1년 후 33.6점으로 증가하였고, 수용 언어 점수는 12점에서 6개월 후 25점, 1년 후는 31.7점으로 증가한 결과로 본 연구 대상자들이 훨씬 어린 나이임에도 불구하고 표현 및 수용 언어의 점수가 선행 연구의 5세와 6세 사이의 점수로 나타나서 본 연구의 재활 효과가 상당히 좋고 언어 영역의 발달이 빠른 것으로 분석할 수 있다. 따라서 재활 시작 연령이 어릴수록 재활 효과가 좋은 것으로 결론 지을 수 있다.

발성 및 조음 영역은 Nathani et al.(2006)이 보고한 The Stark Assessment of Early Vocal Development-Revised (SAEVDR)가 보편적으로 국내외에서 여러 연구에 사용되고 있다. 그러나 영어권과 우리나라 영유아의 발성 및 조음 유형의 차이를 보여 국내 영유아에게 적합한 발성 및 조음 발달 평가에 제한점이 있어 최근 한국어를 모국어로 하는 국내 영유아의 발성 및 조음 발달 순서를 체계적으로 분석한 KIVAD로 평가하였다(Kim et al., 2017). 그러나 2017년에 개발이 완성되어 본 연구의 사례는 4명만 KIVAD로 평가할 수 있었다. 따라서 SAEVD-R의 평가 결과를 비교하기 위하여 KIVAD 중 발성을 검사한 KIVAD_Vocalization의 결과를 점수화하였는데, 점수화 방법은 1, 2, 3, 4, 5단계를 점수로 환산한 후 각 단계의 발성 비율을 곱하여 합산해 발화 단계를 점수로 환산하였다. KIVAD로 평가한 4명 영유아의 재활 전후 평가 점수 결과는 1.77점과 2.18점으로 나타났고 SAEVD-R로 환산한 12명의 재활 점수 결과는 2.23점과 2.48점으로 나타나서 KIVAD 점수의 재활 전후 증가량이 더 크게 나타났다. 이러한 KIVAD 점수의 조금 더 큰 변화량은 이미 KIVAD의 원저자가 밝힌 대로 월령 구간에 따른 발성 발달이 영어권과 국내 영유아에 따라 차이가 있기 때문이다. 예를 들어 월령 구간 1~2개월의 발성에서 영어권의 영유아는 1단계에서 3단계까지 다양한 발성이 나오는 반면, 국내 영유아는 1단계가 가장 많이 산출되며 3단계는 거의 산출되지 않는다. 하지만 월령 구간이 높아짐에 따라 빠르게 발성 단계가 높아져 KIVAD가 SAEVD-R에 비해 더 큰 증가량을 보인 것으로 생각할 수 있다.

사회적 의사소통 영역에서는 언어가 아닌 비언어적 수단을 이용한 의사소통 발달에 평가의 초점을 맞추고 있다. Wetherby & Prizant(2002)가 보고한 동일 연령 정상 영유아의 CSBS DP 체크리스트 점수와 비교하였을 때, 전 영역에서 청각장애 영유아의 재활 전후 점수 증가량은 정상 영유아의 동일 연령 규준의 점수 증가량보다 높고 재활 전과 후의 점수도 높게 나타나서 본 연구 대상자 평균 연령인 10.3개월은 본격적으로 한 단어로 말을 하기 시작하는 12개월 이전이므로 비언어적 수단을 이용한 사회성 능력은 정상 영유아보다 청각장애 영유아가 더 좋은 것으로 나타났다. 그러나 CSBS DP 행동 샘플과 K-DST의 대상자 수는 4명과 9명으로 통계적 유의성을 구하기에 어려운 결과여서 차후 대상자 수를 보완하면 유의미한 결과를 얻을 수 있을 것으로 생각된다.

본 연구 결과를 종합하면, 재활 전후에 듣기 발달 영역, 어휘영역, 사회적 의사소통 영역 모두 해당 기간 동안 동일 연령의 정상 영유아의 점수 증가량을 상회하였고, 언어 영역과 발성 및 조음 영역은 정상 영유아의 점수 증가량과 유사하게 나타났다. 특히 전반적 언어능력과 어휘능력발달검사인 SELSI와 K MB CDI 검사 결과, 청각장애 영유아의 재활 전후 평가 점수는 동일 연령 정상 영유아의 50%ile 점수와 비슷하거나 상회하는 점수를 보여 전 영역에서 KARI의 적용으로 조기재활이 효과적인 것으로 나타났다.

인공와우 착용 후 조기중재 및 재활의 중요성은 여러 연구로도 입증되었는데, 예를 들면 양이 인공와우를 5개월과 15개월에 착용하고 조기재활을 받은 아기를 4년 동안 추적 관찰한 결과, 전체적으로 정상 발달에 95% 이상의 점수를 보여 2세 이전의 조기중재가 효율적임을 입증하였고(Schauwers et al., 2004), 선천성 난청 영아의 인공와우 착용 나이를 1~2세, 2~3세, 3~4세의 3개 그룹으로 나누어 어음 인지 및 발화를 인공와우 착용 12개월 후 구화에 의한 의사소통 방식을 사용하는 비율로 비교하였을 때 1~2세는 85%, 2~3세는 30%, 3~4세는 18% 등의 결과를 보여, 인공와우 착용 나이가 어릴 경우 정상에 가까운 구화 의사소통 비율을 보였다(Tait et al., 2007). 또한 인공와우와 보청기를 착용하고 조기중재를 받은 영유아 24명과 정상 발달 영유아 163명에게 영유아의 청각통합능력검사(Infant-Toddler Meaningful Auditory Integration Scale)로 초기 청각 기술과 Production Infant Scale Evaluation으로 발화능력을 검사하고 비교하였을 때, 높은 상관계수(r = 0.89와 r = 0.93)를 보여 영유아에서 초기 청각통합능력이 발화능력과 상관이 있고 서로 상호 보완적인 것으로 나타났다(Kishon-Rabin et al., 2005). 이러한 결과는 조기중재 및 조기 청각 기술은 구화로 하는 의사소통 방식과 발화능력 발달에 매우 큰 영향을 미치고 아동 발달에 중요한 역할을 하는 것으로 해석할 수 있다.

KARI 프로그램은 특히 재활에 부모의 참여를 강조하였다. 부모와 아기가 함께 스킨십과 상호작용 놀이를 할 수 있도록 애착 육아를 적용하였고, 가정에서 할 수 있는 16가지 일상생활에서 부모가 직접 사용할 수 있도록 되어 있고 부모가 아기에게 적극적으로 실시할 수 있는 재활 방법을 구체적으로 제시하였다. 이와 같이 부모의 역할을 강조한 가족 중심의 프로그램을 이용하여 조기재활을 실시한 연구에서 인공와우를 착용한 아동 15명에게 청각 및 언어재활을 8개월 동안 주 2회씩 실시하여 정상 능력인 ‘1’을 기준으로 재활 전후의 능력을 비교하였을 때 인지능력은 0.57에서 1.02로, 사회적 의사소통능력은 0.41에서 0.91로, 운동능력은 0.89에서 1.3으로 청각장애 아동이 또래와 유사하거나 상회하는 발달을 보여(Jeddi et al., 2014) 조기중재로 여러 영역이 정상 청력 아동과 같은 발달이 나타나 부모참여의 중요성이 입증되었다.

결론적으로 본 연구를 통해 언어 및 의사소통 발달은 인지, 운동, 사회 정서적 발달에 상관관계가 있고 청각장애가 있을 경우 영유아 시기에 구조화되고 체계적인 청각언어인지재활을 할 경우 언어 발달뿐 아니라 여러 영역의 발달도 촉진시키는 것으로 나타났다. 더욱이 조기중재, 특히 12개월 이전에 시작하는 청각언어인지재활은 정상과 거의 유사한 발달을 이끌 수 있는 결과를 가져올 수 있다는 것이 매우 의의가 있다. 향후 더 많은 청각장애 영유아에게 KARI와 같은 구조적인 재활이 적용되어 정상적인 청각 및 언어 발달과 여러 영역의 발달도 함께 향상될 수 있다는 연구가 진행되어야 할 것이며, KARI 등의 조기중재 프로그램 연구도 더 심도 있게 진행되어야 할 것으로 생각한다.