Research Trends According to the Speech Production Mechanism of Patients with Dysarthria Caused by Acute Brain Injury in Korea
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Abstract
The purpose of this study was to analyze research trends in Korea related to dysarthria according to the speech production mechanism and to present the basis for evaluation and intervention according to the speech production mechanism of dysarthric patients with acute brain injury. Through a search engine, articles published in domestic journals were searched. A total of 43 papers were selected from the searched documents and analyzed according to the year, research subject, and research task. First, in the annual analysis, it was found that research on articulation was conducted most actively among the speech production mechanisms. Second, it can be seen that a number of studies have been conducted on spastic and flaccid types, and mild degree in terms of disorder type and severity, respectively. Third, in terms of speech production units, phonemes and syllable units were used for evaluating respiration and vocalization mechanisms. Sentence and paragraph units were used for the prosody mechanism. These results might be used for the fundamental data to establish the most suitable evaluation methods and intervention plans for patients with dysarthria in clinical and research fields.
INTRODUCTION
신경학적 원인으로 발생하는 의사소통장애는 언어장애와 말운동장애로 나뉘며 이 중 말운동장애는 언어적인 지식에는 두드러지는 문제를 보이지 않지만 말 산출에서의 문제를 보인다. 대표적인 말운동장애에는 마비말장애와 말실행증이 포함되며(Duffy, 2016), 말실행증은 중추신경계의 손상으로 인해 말 산출을 위한 운동의 계획이나 프로그래밍에 어려움을 보이는 반면, 마비말장애는 중추 및 말초신경계의 손상으로 인해 말소리 산출에 필요한 근육 등의 마비, 약화, 불협응 등과 같은 근육조절이 어렵기 때문에 말 운동의 집행 단계에 어려움이 나타난다. 마비말장애의 증상은 다양한 원인에 기인하는데, 특히 급성기의 후천적 뇌혈관사고의 대표적인 질환인 뇌졸중은 최근 여러 장애와 사망의 주요 원인이며(Murray et al., 2012) 뇌졸중 환자 중 약 25~42%의 환자는 마비말장애를 동반하는 것으로 알려져 있다(Flowers et al., 2013). 국내의 뇌졸중 환자 중 약 30%는 후유증으로 말-언어 능력이 저하되어 의사소통에 어려움이 발생된다고 보고되는데(Korea Centers for Disease Control and Prevention, 2010; Korea Centers for Disease Control and Prevention, 2012), 마비말장애로 인하여 구어 산출이 손상될 경우 의사소통이 어렵거나 부자연스러워지며 일상생활 및 사회 전반에서 어려움을 겪게 된다(King, 1996). 이는 환자 개개인의 삶의 질에 많은 영향을 줄 수 있기에(Ziegler, 2002), 임상에서 뇌 손상으로 인한 마비말장애 환자에 대한 평가 및 중재의 방향성을 정하는 것은 중요하다고 할 수 있다.
중추 및 말초신경계의 손상을 포함하는 마비말장애는 병소의 위치나 정도에 따라 다양한 양상을 보일 수 있기 때문에 Darley, Aronson, Brown (DAB)은 말 집행 측면에서 반영되는 다양한 말 양상에 따라 7가지의 마비말장애 하위 유형으로 분류하였다(Darley et al., 1969). 경직형(spastic), 이완형(flaccid), 운동저하형(hypokinetic), 운동과다형(hyperkinetic), 실조형(ataxic), 일측 상부운동신경형(unilateral upper motor neuron), 혼합형(mixed)으로 분류되는 하위 유형은 말 산출 시 근육 조절의 기능부전으로 인하여 말 산출 하위 기제(호흡, 발성, 공명, 조음, 운율)에서 다양한 양상을 보인다(Darley et al., 1969). 마비말장애 하위 유형을 정확히 판별하기 위해서는 말 산출 기제를 정확히 평가해야 하며(Freed, 2013), 이를 위해서는 정상적인 말 산출 기제에 대한 선행적인 이해가 필요하다. 정상적인 말 산출을 위해서는 말 산출 기제의 구조나 기능이 상호작용하면서 조화를 이루어야 한다(Freed, 2013; Pyo & Sim, 2005; Sim, 2001).
말 산출 기제의 첫 단계에 해당하는 ‘호흡’은 호흡기관을 통해 발화를 위한 공기 에너지를 제공하는 역할을 하며 소리를 생성하기 위한 공기 에너지의 흐름과 압력은 날숨과 들숨근육의 운동으로 인한 폐의 용적 변화로 생성된다(Bernthal et al., 2012). ‘발성’은 성대를 빠르게 열리고 닫히게 함으로써 주기적 음파를 생성하는 것을 말한다. 발성 과정은 공기의 공급으로부터 시작되며 폐로부터 후두까지 전해지는 공기의 흐름이 소리를 생성하는 에너지원이 된다(Kim, 2012). 발성 과정에 의해 생성된 목소리는 크게 음도(pitch), 강도(intensity), 음질(voice quality)에 따라 다른 특성을 가진다. ‘공명’은 발음체가 외부 음파에 자극되어 진동하면서 소리를 내는 현상으로 진동 에너지가 공명 기관에 흡수되어 함께 울리는 현상을 의미한다(Kim, 2010). 말소리에서 공명은 구강-인두 공명과 비강 공명으로 구분할 수 있는데 연인두 포트(velopharyngeal port)의 움직임에 따라 비강 또는 구강-인두강으로 이동하기 때문에 공명 에너지 전달에 있어서 매우 중요한 역할을 한다(Kim, 2010). 따라서 연인두 기능 부전(velopharyngeal insufficiency)이 있는 경우, 음향 에너지와 기류가 올바르지 않은 공명강으로 전달되어 부적절한 공명이 일어나게 된다(Freed, 2013). ‘조음’은 말소리를 산출하기 위한 조음기관의 활동을 말하며 후두에서 생성되고 공명된 소리는 혀와 입을 포함한 여러 구조물에 의해 말소리로 만들어진다(Hedge, 2011). 조음 과정을 통한 자음의 생성은 조음기가 공기 통로를 극도로 방해하는 경우에 이루어지며 모음의 생성은 공기가 방해받지 않고 구강에서 공명될 때 이루어진다(Kim & Shin, 2012). 조음의 정확성은 말 명료도에 가장 큰 영향을 미치는데(Kim & Ha, 2012), 조음이 부정확하여 명료도가 낮은 경우 표현하고자 하는 생각이나 정보 전달에 오류가 생길 수 있으며 청자와 소통이 어려워지고 화자 또한 표현할 때의 자신감이 사라져 의사소통 의도가 감소되어 대화 단절로 인해 타인과의 관계 형성에 악영향을 끼칠 수 있다(Lee & Lee, 2019). ‘운율’은 말의 초 분절적인 요소(suprasegmental factor)로 발화 의미를 강조하거나 목소리의 크기와 말 속도, 억양, 음도, 상대적인 음절 길이의 변화에 초점을 둔다(Gibbon & Smyth, 2013). 구어 산출에 있어서 운율구조는 말소리 크기 및 음도, 말 산출의 타이밍에 중요한 역할을 한다(Sim, 2007). 이러한 말 산출 기제는 마비말장애의 하위 유형에 따라 다양한 양상으로 나타날 수 있을 뿐만 아니라 임상 평가나 중재 상황에서 각 기제의 특성이나 취약성을 가장 잘 반영할 수 있는 과제를 통해 확인된다. 따라서 말 산출 기제에 따라 빈번히 활용되는 과제의 특성을 세부적으로 확인하는 것은 중요하다.
국내에서 진행된 마비말장애와 관련한 문헌 연구를 살펴보면, 말 산출 과정에 대한 말 운동 통제 모델에 대해 살펴봄으로써 말운동 통제기능에 대한 객관적이고 세밀한 평가 및 치료 방법을 개괄적으로 제시하였다(Sim, 2001). 또 다른 연구에서는 뇌성마비를 포함한 다양한 마비말장애 환자의 명료도 개선을 위한 연구 동향을 고찰해보고 조음, 발성, 운율 측면에서 명료도 향상에 효과적인 중재법을 확인하였다(Pyo & Sim, 2005). 또한 국외 연구를 분석하여 마비말장애 평가를 위한 청지각적 말 특성을 정리하고 이를 과제별로 재구성하여 평가 척도 자료를 제시하거나(Suh & Kim, 2006), 퇴행성 질환에 따라 관찰되는 마비말장애의 말 특성을 기술하고, 질환 간의 감별에 유용한 말 특성을 검토하였다(Kim & Kim, 2009). 보다 최근에는 국내 마비말장애 환자를 위한 앱 개발 및 Praat 프로그램을 이용한 음향학적 분석의 현황을 살펴보았다(Jeong et al., 2015; Kang, 2019). 그러나 그간 마비말장애 환자들을 대상으로 이루어진 문헌 연구들은 대부분 국외의 마비말장애 관련 문헌을 검토하거나(Kim & Kim, 2009; Pyo & Sim, 2005; Sim, 2001; Suh & Kim, 2006) 국내의 환자를 대상으로 하더라도 뇌성마비 등 다양한 원인의 질환 대상자를 모두 포함하여(Jeong et al., 2015; Kang, 2019; Kim & Kim, 2009; Pyo & Sim, 2005; Suh & Kim, 2006) 통일된 질환에서 관찰되는 특정한 마비말장애의 소견을 확인하고 이를 국내의 마비말장애 환자의 평가나 중재에 그대로 적용하기에는 제한이 있었다.
이에 본 연구는 급성 뇌 손상 환자의 마비말장애 연구가 처음 발간된 1998년부터 현재까지 국내에서 이루어진 급성 뇌 손상으로 인한 마비말장애 관련 연구들의 동향을 살펴보고 분석하여 종합적인 결과를 제시하고자 하였다. 이러한 작업은 임상 평가 시, 표준화 검사 이외에도 마비말장애 환자의 유형 및 중증도에 따라 활용할 수 있는 과제 단위를 선정할 때 객관적인 근거가 될 수 있다. 또한 중재 시에는 대부분의 마비말장애 화자가 저하된 말 명료도로 인해 의사소통에 어려움을 겪고 있어(Park, 2012) 호흡 및 발성 패턴 조절, 조음 능력 향상, 말 속도 훈련 등과 같은 말 산출 기제의 변화와 조화를 통한 말 명료도 향상에 목표를 두게 되는데(Turner et al., 1995) 본 문헌 연구를 통하여 임상에서 관찰되는 국내 마비말장애 환자의 말 산출 기제 능력을 세부적으로 파악함으로써 환자 개개인의 특성과 중증도에 맞춘 중재 목표를 설정하는 데 있어 유용한 자료로 활용될 수 있다.
본 연구에서 구체적으로 살펴보고자 하는 연구 문제는 다음과 같다. 첫째, 연도별 분석을 통해 국내 급성 뇌 손상으로 인한 마비말장애를 대상으로 한 연구들이 시기별로 주로 어떠한 말 산출 기제를 확인하는 것에 집중되어 있는지 확인하고자 한다. 둘째, 연구 대상별 분석을 통해 마비말장애 하위 유형과 중증도에 따라 어떠한 말 산출 기제에서 연구가 이루어졌는지 분석하고자 한다. 이는 임상 및 연구 대상자의 평가 및 중재 방향성을 설정하는 데 있어 문헌에 기반한 객관적이고 타당한 정보를 제공하는 데 도움을 줄 수 있다. 셋째, 말 산출 과제별 분석을 통해 연구 및 임상에서 마비말장애 환자에게 시행되고 있는 말 산출 단위와 과제에 대해 분석하고자 하며 이를 통해 임상 및 연구에서 활용되는 과제를 선정하는 데 도움을 주고자 한다. 넷째, 추가적으로는 마비말장애 유형 및 중증도에 따라 어떠한 말 산출 단위가 사용되었는지를 직관적으로 파악하기 위해 히트맵 그래프를 사용하여 평가 시 활용할 수 있는 과제에 대한 근거를 제공하고자 한다.
MATERIALS AND METHODS
문헌 선정
최근까지 이루어진 급성 뇌 손상으로 인한 마비말장애의 국내 연구 동향을 분석하기 위해 해당 대상군의 마비말장애 연구가 처음 발간된 1998년 1월 1일에서 2023년 3월 31일 사이에 발간된 국내 마비말장애 관련 문헌(학위논문, 학술지)들을 검색하여 선정하였다. 검색을 위하여 국내 검색엔진 KERIS RISS(한국교육학술정보원), KSI KISS(한국연구정보서비스), SCHOLAR(학지사·교보문고), DBPIA(누리미디어)를 활용하였다. 문헌 검색 시 핵심어는 마비말장애의 말 산출과 관련한 문헌이 누락되지 않도록 말 산출 기제 하위 검색 용어까지 모두 포함하였다. 핵심 검색어는 ‘dysarthria’, ‘마비말장애’, ‘마비말장애, 호흡’, ‘마비말장애, 발성’, ‘마비말장애, 공명’, ‘마비말장애, 조음’, ‘마비말장애, 운율’, ‘마비말장애, 말 속도’, ‘마비말장애, 말 명료도’ 등의 검색어를 사용하였다. 총 검색된 2,963편의 문헌에서 다음과 같은 단계를 거쳐 문헌을 제외하였다. 첫째, 중복된 문헌은 제외하였다. 둘째, 한국어 혹은 영어로 작성되지 않은 문헌은 제외하였다. 셋째, 제목과 초록을 통해 마비말장애와 관련이 없는 논문은 제외하였다. 넷째, 성인기를 제외한 발달성 및 아동기 장애의 경우 제외하였다. 다섯째, 본 연구에서는 급성 뇌 손상으로 인한 마비말장애의 연구 동향을 살펴보기 위해 혈관성과 같은 급성 뇌 손상 장애가 아닌 퇴행성 질환의 경우 제외하였다. 여섯째, 말 산출 기제와 관련이 없는 경우 제외하였다. 일곱째, 단일 사례를 보고하는 형식으로 작성된 사례연구(case study)와 문헌연구(review article)는 제외하였다. 위의 절차를 거쳐 총 선정된 급성 뇌 손상으로 인한 마비말장애의 말 산출 기제와 관련한 문헌 총 43편을 선정하였다(Figure 1).
Flowchart of searching process and results used in the study.
문헌 분석 절차 및 방법
마비말장애 말 산출 기제에 따른 연구 동향을 살펴보기 위해 최종적으로 선정된 43편의 문헌은 말 산출 기제(호흡, 발성, 공명, 조음, 운율)에 따라 연도별, 연구 대상별, 말 산출 과제별로 나누어 분석하였다.
첫째, 연도별 분석의 경우, 발표된 논문을 급성 뇌 손상으로 인한 마비말장애의 첫 출판이 이루어진 1998년을 포함하여 1990년대 후반부터 5년 단위(1990년대 후반, 2000년대 초반 및 후반, 2010년대 초반 및 후반, 2020년대 초반)로 나누어 연구가 이루어진 말 산출 기제 영역을 확인하였으며 이에 따른 연구 편수와 전체 연구 편수에 대한 비율을 분석하였다. 말 산출 기제를 두 가지 이상의 영역에서 살펴본 연구는 중복하여 계수하지 않고 항목을 따로 구분하여 분석하였다.
둘째, 연구 대상별 분석의 경우, 장애 유형과 장애 중증도로 구분하여 연구가 이루어진 말 산출 기제 영역을 확인하였으며 이에 따른 연구 편수와 전체 연구 편수에 대한 비율을 분석하였다. 연구 대상의 장애 유형은 DAB의 분류법에 따른 7가지 타입으로 분류하였고, 마비말장애 타입에 대한 명시를 하지 않은 경우 기타 항목으로 분류하였다. 장애 중증도에 따른 분석은 경도, 경중도, 중도, 심도로 분류하였고, 중증도에 대한 명시를 하지 않은 경우 기타 항목으로 분류하였다. 두 가지 이상의 마비말장애 유형이나 중증도를 대상으로 한 연구는 중복하여 계수하지 않고 두 가지 이상의 항목을 따로 구분하여 분석하였다.
셋째, 말 산출 과제별 분석의 경우, 과제별로 연구가 이루어진 말 산출 기제 영역을 확인하였으며 이에 따른 연구 편수와 전체 연구 편수에 대한 비율을 분석하였다. 하나의 연구 안에서 여러 과제를 실시한 연구는 과제별로 중복하여 계수되었기에 실제 분석 논문 편수보다 더 많이 집계되어 연구 편수와 최종 문헌 편수에 차이가 있을 수 있다.
넷째, 말 산출 과제별 분석의 경우 추가적으로 장애 유형 및 중증도에 따른 말 산출 단위를 분석하였다. 각각의 장애 유형 및 중증도의 말 산출 기제에 따라 활용된 말 산출 단위를 세부적으로 살펴보았다. 문헌에서 두 가지 이상의 영역에서 말 산출 단위를 분석하는 경우 중복하여 계수하였기에 실제 분석 논문 편수보다 더 많이 집계되어 최종 문헌 편수나 분석 수치와 차이가 있을 수 있다.
RESULTS
연구방법에 따라 연도별, 연구 대상별, 말 산출 과제별 유형으로 분류하여 분석하였다.
연도별 분석
연도별 분석은 출판된 년도에 따라 5년 단위로 분석한 방법으로, 1998년 1편(2.3%)이 보고되기 시작하였고, 이후 2000년대 초반까지는 연구가 전혀 이루어지지 않았다. 그 이후 2000년대 후반 8편(18.6%), 2010년대 초반 11편(25.6%), 2010년대 후반 14편(32.6%), 2020년대 초반 9편(20.9%)의 연구가 보고되었다.
이를 말 산출 기제에 따라 재분류 산정하였을 때, 조음이 19편(44.2%)으로 가장 높았으며, 운율 10편(23.2%), 발성 3편(7%), 공명 2편(4.7%), 발성-조음 2편(4.7%), 호흡-발성-조음 2편(4.7%), 호흡 1편(2.3%), 호흡-발성 1편(2.3%), 호흡-조음 1편(2.3%), 발성-조음-운율 1편(2.3%), 호흡-발성-공명-조음 1편(2.3%) 순으로 높게 나타났다(Table 1).
Analysis by year
연구 대상별 분석
장애 유형에 따른 분석
먼저 장애 유형에 따라 분석하였을 때, 기타(장애 유형 제시하지 않음) 16편(37.2%), 경직형 11편(25.6%), 이완형 4편(9.3%), 경직-이완형 3편(7%), 경직-이완-일측 상부운동신경형 2편(4.7%), 경직-이완-일측 상부운동신경-운동저하형 2편(4.7%), 실조형 1편(2.3%), 혼합형 1편(2.3%), 경직-이완-실조형 1편(2.3%), 경직-실조-혼합형 1편(2.3%), 경직-이완-실조-혼합 1편(2.3%) 순으로 높게 나타났으며 운동저하형, 운동과다형, 일측 상부운동신경형을 단독으로 한 연구는 이루어지지 않았다(Table 2).
Analysis by disorder type
말 산출 과제별 분석
말 산출 과제별 분석의 경우, 연구에서 사용한 과제의 말 산출 단위(음소, 음절, 단어, 문장, 문단)에 따라 과제를 분석하였다. 말 산출 단위에서는 음절 수준이 24편(30.8%)으로 가장 높게 나타났으며, 그 다음으로 문장 20편(25.7%), 음소 15편(19.2%), 단어 10편(12.8%), 문단 9편(11.5%) 순으로 높았다. 과제에서는 문장 읽기가 19편(24.3%)으로 가장 높았으며, 모음연장 15편(19.2%), 교대운동속도 10편(12.8%), 문단 읽기 8편(10.3%), 일련운동속도 6편(7.7%), 단어 읽기 5편(6.4%), 그림 낱말 검사 5편(6.4%), 무의미음절 읽기 4편(5.1%), 일음절 낱말 읽기 2편(2.6%), 단음절-다음절 모음연장 1편(1.3%), 무의미음절 따라 말하기 1편(1.3%), 문장 따라말하기 1편(1.3%), 말하기 그림 1편(1.3%) 순으로 높았다. 이를 말 산출 기제에 따라 재산정하였을 때, 조음이 33편(42.4%)으로 가장 높았으며 운율 14편(18%), 발성-조음 5편(6.4%), 호흡-발성-조음 5편(6.4%), 발성 4편(5.1%), 발성-조음-운율 4편(5.1%), 호흡 3편(3.8%), 공명 3편(3.8%), 호흡-발성-공명-조음 3편(3.8%), 호흡-발성 2편(2.6%), 호흡-조음 2편(2.6%) 순으로 나타났다(Table 4).
Analysis by speech production units
장애 유형 및 중증도에 따른 말 산출 단위 분석
여기서는 앞서 살펴보지 못하였던 특정 장애 유형 및 중증도에서 주로 사용되는 말 산출 단위를 보다 직관적으로 살펴보기 위해 히트맵으로 구현하였다. 먼저 장애 유형에 따라 분석하였을 때(Appendix 1, left), 경직형에서 문장, 음절, 음소와 단어 순으로 문장 단위가 가장 많이 활용되었다. 이완형에서는 문장, 단어와 문단, 음절 순으로 문장 단위가 가장 많이 활용되었다. 실조형에서는 문장, 음절과 문단 순으로 문장 단위가 가장 많이 활용되었다. 운동저하형에서는 문장 단위에서만 연구가 이루어졌다. 운동과다형에서는 단 한편의 연구도 이루어지지 않았다. 일측 상부운동신경형에서는 문장, 단어 순으로 문장 단위가 가장 많이 활용되었다. 혼합형에서는 음절, 음소와 문장 및 문단 순으로 음절 단위에서 더 많이 활용되었다. 종합하면, 혼합형을 제외한 모든 유형에서 문장 단위가 가장 많았다. 기타(장애 유형 제시하지 않음)에서는 음절, 음소, 단어와 문장, 문단 순으로 음절 단위가 가장 많이 활용되었다.
장애 중증도에 따라 분석하였을 때(Appendix 1, right), 경도에서 문장, 음절, 문단, 음소와 단어 순으로 문장 단위가 가장 많이 활용되었다. 경중도에서는 문장, 단어 순으로 문장 단위가 가장 많이 활용되었다. 중도에서는 문장, 음소와 음절 순으로 문장 단위에서 더 많이 활용되었다. 심도에서는 음절과 문장 단위에서만 연구가 이루어졌다. 종합하면, 모든 중증도에서 문장 단위가 가장 많았다. 기타(중증도 제시하지 않음)에서는 음절, 음소, 문장, 단어, 문단 순으로 음절 단위가 가장 많이 활용되었다.
말 산출 단위에 따라 장애 유형을 분석하였을 때(Appendix 2, left), 음소 단위에서는 경직형, 혼합형 순으로 경직형에서 가장 많이 활용되었다. 음절 단위에서는 경직형, 혼합형, 이완형과 실조형 순으로 경직형에서 가장 많이 활용되었다. 단어 단위에서는 경직형, 이완형, 일측 상부운동신경형 순으로 경직형에서 가장 많이 활용되었다. 문장 단위에서 경직형과 이완형, 실조형과 일측 상부운동신경형, 운동저하형, 혼합형 순으로 경직형과 이완형에서 가장 많이 활용되었다. 문단 단위에서 경직형, 이완형, 실조형과 혼합형 순으로 경직형에서 더 많이 활용되었다. 종합하면, 기타(장애 유형 제시하지 않음)를 제외하고 모든 말 산출 단위에서 경직형이 가장 많았다.
말 산출 단위에 따라 중증도를 분석하였을 때(Appendix 2, right), 음소 단위에서는 중도, 경도 순으로 중도에서 가장 많이 활용되었다. 음절 단위에서는 경도, 중도와 심도 순으로 경도에서 가장 많이 활용되었다. 단어 단위에서는 경중도, 경도 순으로 경중도에서 더 많이 활용되었다. 문장 단위에서는 경도, 경중도, 중도, 심도 순으로 경도에서 가장 많이 활용되었으며 모든 중증도에서 연구가 이루어졌다. 문단 단위에서는 경도에서만 연구가 이루어졌다. 종합하면, 기타(중증도 제시하지 않음)를 제외하고 단어 단위를 제외한 모든 말 산출 단위에서 경도가 가장 많았다.
DISCUSSIONS
본 연구는 말 산출의 하위 기제인 호흡, 발성, 공명, 조음, 운율의 측면에서 이루어진 마비말장애 관련 국내 동향을 분석함으로써 마비말장애 환자의 말 산출 기제에 따른 평가 및 중재 시 객관적인 정보를 제공하고 이를 바탕으로 추후 마비말장애 연구의 방향을 제시하는 데 목적이 있다. 국내 연구 동향을 알아보기 위해 1998년 1월부터 2023년 3월까지의 국내 학술지에 발표된 총 43편의 논문을 선정하여 분석하였다. 선정한 논문을 대상으로 연도, 연구 대상, 말 산출 과제에 대한 분석 결과의 논의 내용은 다음과 같다.
연도에 대한 논의
마비말장애의 말 산출 기제와 관련된 연구는 1990년대 후반, 2000년대 초반, 2000년대 후반, 2010년대 초반, 2010년대 후반, 2020년대 초반까지 5년 단위로 끊어 봤을 때 꾸준히 증가하는 추세를 보였으며, 2020년대 초반의 기간은 현재 2023년 3월임을 감안하였을 때 증가할 가능성이 있을 것으로 예상된다. 이를 말 산출 기제별로 재분류 산정한 결과, 조음 연구가 44.2%로 절반에 가까운 비율을 차지하였으며 5년 단위로 나누었을 때도 4~5편씩 꾸준히 연구가 이루어지고 있는 경향을 보였다. 흥미로운 결과는 호흡 기제를 단독으로 다룬 연구의 경우 2000년대 중반 단 한 편이 출간된 후 연구가 더 이상 이루어지지 않고 있으나 두 가지 이상의 말 산출 기제를 살펴본 8개의 연구 중 5개의 연구에서 호흡 기제가 다른 기제와 함께 다루어진 것으로 나타났다. 호흡은 생명호흡과 구어호흡으로 나눌 수 있는데, 생명호흡은 무의식적이고 자동적으로 이루어지는 반면 구어호흡은 말 산출 과정에 수반되는 근육들이 자신의 의지대로 움직여야 하는 수의적인 신호로 바뀌어야 되기 때문에 더욱 복잡한 과정을 필요로 한다(Smith & Denny, 1990). 마비말장애 환자의 경우 호흡의 두 기능 모두 손상되는데, 특히 발화 시 요구되는 구어호흡이 손상될 수 있다(Pyo & Sim, 2005). 구어 호흡의 손상은 불규칙한 구어 호흡을 야기하며 이로 인해 얕고 빠르며 말 산출 시 숨을 순간적으로 들이쉬고 천천히 조금씩 내뱉는 수의적 조절에 문제가 나타나 불필요하게 말이 끊어지거나 숨 가쁘게 말하게 된다. 이런 문제는 말 산출 시 발성, 공명, 조음 기제의 상호작용에 문제를 초래하여 전반적인 말 기능의 저하를 초래할 수 있다(Freed, 2013). 즉, 말 산출의 기본 에너지인 호흡의 문제는 말 산출 기제에 가장 기초가 되는 요소로써 다른 말 산출 기제와 함께 필수적으로 고려되어야 하므로 다른 기제와 더불어 연구가 이루어진 것으로 보인다.
연구 대상에 대한 논의
장애 유형에 대한 논의
연구 대상의 마비말장애 유형별로 분석한 결과, 기타(장애 유형 제시하지 않음) 연구를 제외하고는 경직형을 대상으로 한 연구가 25.6%로 가장 많이 이루어졌고 그 다음이 이완형이었다. 이는 마비말장애의 가장 대표적인 하위 유형으로 경직형과 이완형을 손꼽을 수 있으며(Kim, 2003), 메이요 클리닉(Mayo clinic)에서 진단받은 약 1,600명의 마비말장애 유형을 조사한 결과, 혼합형이 약 30%로 가장 많았으며 그중 90% 정도는 경직형 마비말장애의 특성을 포함하고 있다는 보고(Duffy, 2016)와 맥락을 같이한다.
하위 유형 내에서 살펴보면, 경직형에서는 조음 연구가 압도적으로 많은 비중을 차지하였으며 호흡, 발성, 발성-조음, 호흡-발성-조음 연구는 동일한 비율로 연구가 이루어졌다. 경직형 마비말장애는 양측 상부운동신경 병변으로 혀와 구개 움직임의 범위와 속도가 감소하여(Kent et al., 1975) 과대긴장(hypertonia)이나 과소긴장(hypotonia)이 두드러진다. 이로 인해 자음의 조음이 불분명하고 모음왜곡이 심하게 나타나는 것을 주된 특징으로 보이기 때문에(Duffy, 2016) 조음 기제에 높은 관심을 보이는 것으로 해석된다. 이에 반해 공명 연구는 단 한 편도 이루어지지 않았다. 경직형 마비말장애는 연인두 운동의 범위와 강도가 감소하여 연인두 통로의 개폐가 적시에 이루어지지 않아 간헐적인 과다비성(hypernasality)을 보일 수 있다(Kim, 2003). 즉, 공명 기제를 측정한 결과가 비일관적으로 나타날 수 있고 연구 결과의 일반화를 어렵게 하는 요인으로 작용하였을 가능성이 있겠다. 이완형에서는 운율 연구가 주로 이루어졌으며 조음과 공명 연구는 동일한 비율로 나타났다. 이완형 마비말장애는 하부운동신경 병변으로 말을 생성하는 기관에 마비가 나타나거나 기능이 약화하여 발화 측면에서 느린 말 속도를 특징으로 하기 때문에(Freed, 2013) 이러한 영향으로 운율 기제에 대한 높은 관심을 보이는 것으로 생각된다. 그러나 경직형에서 공명 연구가 시행되지 않았던 것과 대조적으로 이완형에서는 공명 연구가 이루어진 이유는 일관적인 공명 부전이 다른 유형과의 변별 시 주요한 특성으로 나타나기 때문인 것으로 생각된다. 실조형에서는 운율, 조음, 발성 순으로 연구가 이루어졌으며 운율을 살펴본 연구가 가장 많은 비중을 차지하는 것으로 나타났다. 실조형 마비말장애는 말의 속도, 범위, 강세 등의 협응 기능을 담당하는 소뇌 손상으로 발생하므로 말 속도와 억양 조절과 같은 운율 문제가 두드러지는 특징으로 나타나기 때문에(Freed, 2013) 운율 기제에 많은 관심을 보이는 것으로 해석된다. 이에 반해 호흡과 공명 기제를 다룬 연구는 단 한 편도 이루어지지 않았는데 이는 이 유형에서 과다비성과 과소비성과 같은 공명 부전이 드물게 나타나는 것과 관련이 있을 수 있다(Duffy, 2016). 운동저하형은 단독으로 살펴본 연구 없이 경직형, 이완형, 일측 상부운동신경형과 함께 연구가 이루어졌는데 여기서는 조음 기제만을 살펴보았으며 다른 말 산출 기제에서는 연구가 전혀 이루어지지 않았다. 운동저하형은 구강 폐쇄가 불안하게 이루어져 조음 방식의 오류가 나타나며 이는 부정확한 자음 산출을 초래한다(Duffy, 2016). 운동저하형의 대표적인 질환인 파킨슨병은 발성 부전을 두드러지게 보이는 것으로 보고되나 본 연구에서는 급성 뇌 손상으로 인한 마비말장애로 제한하였기 때문에 이러한 결과가 나타난 것으로 생각된다. 운동과다형 마비말장애의 경우 뇌혈관 장애 환자를 대상으로는 단 한편의 연구도 이루어지지 않았다. 이는 국외 연구에서 299명의 운동과다형 마비말장애의 병인을 조사한 결과 원인불명이 89%로 가장 많았고 독성-대사성이 3%, 퇴행성이 2%로 빈번한 원인으로 볼 수 있으며 혈관성은 1%로 나타난 것과도 맥락을 같이 한다(Duffy, 2016). 또한 본 연구 결과는 운동과다형의 원인이 혈관성 이외의 다양한 원인에 기인하고 있음을 간접적으로 보여준다고 할 수 있다. 더불어 운동과다형에 동반된 비정상적이고 예측 불가능한 불수의적 운동적 특성이 말장애 연구 결과의 혼란 변수로 작용하여 연구를 진행하기에 어려웠을 가능성도 배제할 수 없다. 일측 상부운동신경형에서도 단독으로 살펴본 연구 없이 경직형, 이완형, 과소운동형과 함께 연구가 이루어졌는데 여기서는 조음 기제를 살펴본 연구가 대부분을 차지하였다. 일측 상부운동신경형은 일측 상부운동신경의 손상에 기인하는데, 상부운동신경 체계는 보통 양측 지배를 통해 조음 기관을 지배하며 말 산출에 관여하는 구(연수)근육은 대측 신경지배를 받기 때문에 조음과 관련한 하안부 및 혀의 일측 약증으로 인하여 다른 양상보다는 조음에 있어서 부정확한 양상이 더욱 두드러질 수 있다(Duffy, 2016). 따라서 이는 상대적으로 어려움이 두드러지지 않는 호흡, 공명, 운율 기제를 다룬 연구보다는 부정확한 조음과 관련한 연구가 주로 이루어진 것과 관련이 있을 수 있다. 혼합형에서는 발성 연구가 주로 이루어진 것을 알 수 있었다. 혼합형 마비말장애는 일반적으로 두 가지 이상의 운동 신경계 장애로 발생하며 다양한 원인에 따라 단일 마비말장애에서 나타나는 말 특성들이 결합되어 나타난다(Freed, 2013). 혼합형 마비말장애 환자의 52% 정도는 이완-경직형 마비말장애를 보이는데(Duffy, 2016) 이들은 특히 경직형의 특징인 성대의 과내전으로 인한 쥐어짜는 음질과 이완형의 특징인 후두의 근긴장 저하 및 약화로 인한 거친음성과 단음도와 같은 비정상적인 발성이 두드러지기 때문에(Duffy, 2016) 이와 관련한 연구가 이루어진 것으로 생각해볼 수 있다.
중증도에 대한 논의
연구대상의 마비말장애 중증도별로 분석한 결과, 기타(중증도 제시하지 않음) 연구가 55.8%로 가장 많은 비중을 차지하였으며 중증도 중에서는 경도를 대상으로 한 연구가 21%로 가장 많이 이루어졌다. 경도의 마비말장애 환자의 경우 다른 중증도에 비해 발화의 분절적 요소가 비교적 양호하므로(Kim & Seong, 2015) 연구를 하고자 할 때 평가 및 중재 과제 시 일관된 결과를 보일 수 있는 경도의 마비말장애의 연구가 많은 비중을 차지한 것으로 보인다.
중증도에 따라 분류하여 살펴보았을 때, 경도의 경우 운율을 확인하는 연구가 가장 많이 이루어졌음을 알 수 있었다. 경중도의 경우 조음 연구를 주로 살펴본 것으로 나타났다. 중도의 경우 공명을 제외한 호흡-발성-조음 기제를 동시에 살펴보았으며, 다른 중증도에 비해 다양한 영역에서 연구가 이루어졌음을 알 수 있었다. 심도의 경우, 조음 연구가 주로 이루어진 것을 알 수 있었다. 종합하면, 조음 연구는 경도에서 심도까지 균일하게 이루어졌는데 조음 기제는 말 명료도에 가장 큰 영향을 주며(Kim, 2002), 말 명료도는 마비말장애의 중증도를 결정하는 데 필수적인 요소가 된다(Chon, 2014). 따라서 임상이나 연구 대상자의 기본 배경 정보에 해당되는 전반적인 중증도를 확인할 뿐만 아니라 중증도별 특성을 확인하기 위해 말 명료도와 가장 연관성이 높은 조음 기제에서 빈번히 연구가 이루어진 것으로 보인다.
말 산출 과제에 대한 논의
말 산출 단위에 따라 과제별로 분석한 결과, 음절 단위의 연구가 가장 많이 이루어졌다. 음절 단위 안에서도 교대운동속도(alternating motion rate, AMR) 과제가 가장 많은 비중을 차지하였으며 조음과 운율 기제를 살펴보는 연구에서 주로 활용되었다. AMR 과제를 통해 반복된 턱, 입술, 혀의 전방과 후방 움직임의 속도와 규칙성을 평가할 수 있으며 이를 통해 조음의 정확성과 음절의 산출 속도와 리듬에 관한 능력을 살펴볼 수 있기 때문에(Duffy, 2016) 조음과 운율 기제에서 주로 활용된 것으로 생각된다. 두 번째로는 문장 단위의 연구가 많이 이루어졌다. 문장 단위 안에서도 문장 읽기 과제가 가장 많았으며 조음 기제를 살펴보는 연구에서 주로 활용되었다. 그 이유로 문장 산출과 같은 복잡한 음운구조는 말 산출을 위한 근육 운동의 움직임을 적절히 조절하는 데 있어서 부담을 가중시키면서 부정확한 조음 산출을 유발함과 동시에 말 명료도의 저하로 이어지므로(Lee et al., 2012) 문장 수준에서 조음 능력을 살펴볼 수 있는 과제로서 많이 활용된 것으로 보인다. 세 번째로는 음소 단위의 연구가 많이 이루어졌다. 음소 단위 안에서도 모음연장발성 과제가 가장 많은 비중을 차지하였으며 조음 기제를 살펴보는 연구에서 주로 활용되었다. 모음의 연장 발성을 이용하여 음성정보나 포먼트 주파수를 얻을 수 있으며(Lee et al., 2000) 모음공간의 면적을 통해 조음의 움직임을 살펴볼 수 있기 때문에 조음 기제를 살펴보는 과제로서 많이 활용된 것으로 생각해볼 수 있다. 네 번째로는 단어 단위의 연구가 많이 이루어졌다. 단어 단위 안에서도 단어 읽기 과제가 가장 많았으며 조음 기제를 살펴보는 연구에서만 활용되었다. 단어 읽기 과제는 조음 특징을 평가할 때 짧은 시간 내에 목표 음소를 평가하기 위해 사용하는 경우가 많기 때문에 조음 기제에서 주로 활용된 것으로 생각된다. 그러나 단어 검사의 경우 화자의 정확한 말 표본을 얻는 데에는 한계가 있으며(Morrison & Shriberg, 1992), 국외의 연구에서는 단어 단위에서도 운율 연구가 이루어지고 있으므로(Park et al., 2016) 향후 단어 단위에서 조음 능력만 살펴보는 것이 아닌 더욱 다양한 말 산출 기제를 살펴볼 필요가 있겠다. 마지막으로 문단 단위의 연구도 단어 단위와 비슷한 정도로 이루어졌다. 문단 단위 안에서도 문단 읽기 과제가 가장 많았으며 조음과 운율 기제를 살펴보는 연구에서 주로 활용되었다. 문단 읽기 과제로 임상에서 널리 활용되는 ‘가을’(Kim, 2001)의 경우 문단 내 문장 간의 쉼을 포함하기 때문에 운율적 측면에서 말 속도를 살펴볼 수 있는 과제로 활용된다(Kim, 2012).
운율과 관련하여 관찰된 흥미로운 점은 영어나 중국어와 같은 언어는 강세와 억양(성조)의 특성이 드러나는 말 특성을 가지므로 마비말장애 환자의 운율 분석 시 말 속도와 더불어 기본주파수(F0)와 강도에 대한 분석이 두루 시행되었는데(Lowit et al., 2018; Ma et al., 2010), 국내에서 이루어진 운율 연구에서는 대부분 마비말장애 유형이나 중증도에 따라 달라지는 말 속도의 차이를 확인하거나 정상 화자와의 말 속도를 비교하는 것에 초점이 맞추어져 있었다(Kim et al., 2003; Lee et al., 2007). 이러한 결과는 해당 언어권이 가진 특정적(language-specific) 특성이 말에 반영된 것으로 본 연구에서는 국내 문헌을 대상으로 고찰하였기 때문에 이러한 차이가 드러난 것으로 볼 수 있겠다.
장애 유형과 중증도에 따른 말 산출 단위에 대한 논의
먼저, 장애 유형 측면에서 앞서 살펴보았듯이 경직형 마비말장애의 주된 특징으로 조음의 문제가 손꼽히는데, 이를 평가하기 위해 문장 단위 과제가 활발하게 활용되었다. 경직형 마비말장애가 보이는 주된 말 특징인 부정확한 조음을 평가하기 위해서는 말 산출에 필요한 근육 운동의 어려움이 드러나는 조음 능력을 살펴보아야 한다. 그렇기 때문에 과제에 다양한 음소가 포함되며 복잡한 음운구조를 활용할 수 있는 문장 과제가 활용된 것으로 생각해볼 수 있다.
중증도 측면에서 봤을 때, 경도의 수준에서 운율 연구가 주로 이루어졌으며 마찬가지로 문장 단위 과제가 활발하게 활용되었다. 경도의 중증도를 지닌 마비말장애의 경우, 말 산출 문제가 주로 잘못된 조음 습관이나 초 분절적 요소로 인하여 의사소통을 저하시킨다(Lee & Kim, 2012). 초 분절적인 요소는 말 속도 및 쉼 위치와 같은 요인들을 포함하는데 문장 검사는 비교적 길이가 짧은 자극(음소, 음절, 단어)에 비해 말 속도 및 쉼과 같은 요소를 평가하는 것에 용이하므로 경도 환자의 운율 평가 시 문장 단위 과제가 주로 활용된 것으로 보인다. 또한 중증도에 따른 언어적 능력의 개입도 고려해볼 수 있다. 문장 단위 과제는 여러 가지 단어와 문법적인 구조 등이 포함되어 있으므로 음절이나 단어 단위 과제를 산출할 때보다 언어적인 능력이 요구될 수 있다. 즉, 뇌 손상이 심각한 중도나 심도의 환자는 말 산출 기제만의 문제가 아닌 언어적 능력 저하로 인해 문장 수준의 말 산출 과제를 수행하는 데 영향을 미칠 수 있기 때문에 경도의 환자에서 주로 이루어진 것으로 생각된다.
또한 장애 유형 및 중증도 모두에서 기타(장애 유형 및 중증도 제시하지 않음) 연구가 다수 이루어진 것을 알 수 있었다. 이러한 결과만으로는 임상에서 실제로 장애 유형이나 중증도를 분류하지 않고 진단 및 중재하는 경우가 빈번한 상황을 반영하는 결과인지 혹은 연구 대상자의 수가 너무 적었기 때문에 문헌에 명시하지 않은 것인지에 대해 명확하게 알 수 없다. 그러나 대상자의 장애 유형이나 중증도를 분류하는 것은 임상과 연구의 모든 과정에서 평가와 중재를 위해 매우 중요하게 다루어야 할 정보가 된다. 마비말장애는 하위 유형에 따라 변별적인 말 산출의 특징을 보이며 이에 따른 말 산출 기제의 영향 또한 조금씩 다르다. 따라서 개별적으로 보이는 말 산출의 특성과 문제를 파악하고 이를 통해 궁극적으로 적절한 중재에 접근하는 것이 중요하기 때문에 장애 유형에 대한 분류 및 명시는 반드시 시행되어야 하겠다. 또한 장애 중증도에 따라 정보의 접근 및 적용 수준이 크게 다르기 때문에(Cho, 2003) 동일한 장애 유형 안에서도 중증도에 따라 평가와 중재 접근 방식이 달라질 수 있다. 즉, 장애 유형과 중증도에 대한 정보는 대상자의 결과에 대한 명확한 근거와 타당성을 뒷받침하는 주요 변인이 되므로 추후 연구에서 반드시 대상자에 대한 세부 정보를 명시해야 할 필요가 있겠다.
추가적으로 논의할 점은 말 산출 과제별 분석(Table 4)에서는 음절(24편)-문장(20편) 순으로 나타났으나, 이를 말 산출 단위에 따른 장애 유형 및 중증도 분석(Appendix 2)에 따라 산정하면 문장-음절(장애 유형 33편-22편, 중증도 25편-22편) 순으로 그 순서가 달라졌다는 점이다. 이러한 결과가 나타난 이유로 말 산출 과제별 분석(Table 4)의 경우, 하나의 연구 안에서 여러 과제를 실시한 연구들이 각각의 말 산출 단위에 중복 집계된 반면, 말 산출 단위에 따른 장애 유형 및 중증도 분석(Appendix 2)의 경우, 세부적인 과제를 살펴보지 않고 하나의 말 산출 단위 안에서 유형 및 중증도를 살펴봄에 따라 편 수의 차이가 발생한 것으로 생각해볼 수 있다.
결론
국내에서 마비말장애를 대상으로 한 실험 연구가 널리 이루어졌으나 이에 대한 문헌연구 및 고찰은 2000년대 중반 이후로 미비하였기 때문에 본 연구에서는 급성 뇌 손상으로 인한 마비말장애 환자를 대상으로 국내 연구 동향을 분석하여 마비말장애 유형, 중증도, 과제에 대해 자세하게 살펴본 최초의 연구라는 점에서 의의가 있다. 본 연구의 결과에 대한 연구 및 임상적 강조점과 그에 대한 적용 가능성은 다음과 같다.
첫째, 마비말장애의 연구 동향을 살펴본 결과, 말 산출 기제 중 조음에 관한 연구가 가장 활발하게 이루어졌음을 알 수 있었다. 가장 흥미로운 점은 조음 연구에 관한 관심이 연도, 연구 대상, 말 산출 과제별 분석 결과에서 뚜렷하게 두드러졌다. 이는 마비말장애 환자의 가장 주된 문제인 말 명료도가 조음 기제와 가장 강력한 연결성을 갖고 있기 때문에 조음 기제에 대한 많은 관심이 여러 장애 유형과 중증도 및 말 산출 단위에 대한 연구 주제로 자연스럽게 반영된 것으로 생각된다. 말 산출의 하위 기제는 서로 관련되어 상호 영향을 줄 수 있으므로 연구적 관점에서 조음에 영향을 미치는 기제에 대한 확인과 더불어 나머지 말 산출 기제에 대한 다양한 관심의 필요성을 시사한다.
둘째, 장애 유형 측면에서는 경직형과 이완형을 대상으로 다수의 연구가 이루어진 것을 알 수 있었는데, 이를 통해 국내에서 많이 연구된 마비말장애 환자의 하위 유형의 분포가 국외의 마비말장애 하위유형의 분포와 유사하다는 것을 확인하였다. 중증도 측면에서는 경도의 중증도를 가진 대상자에 대한 문헌이 많았음이 확인되었다. 심도 환자의 경우 말 산출 수행 자체가 불가할 수 있으므로 연구의 원활한 수행과 더불어 대상자 간에 일관된 결과를 보일 수 있는 대상에서 다수의 연구가 이루어진 것으로 생각해볼 수 있다.
셋째, 말 산출 기제에 널리 활용되는 과제를 확인하였다. 호흡 및 발성을 확인하기 위해서는 성대나 후두 근육의 일관적이고 지속적인 움직임을 평가할 수 있는 음소 및 음절 단위가 활용되었다. 반면에, 운율을 확인하기 위해서는 말 속도, 쉼과 같은 초 분절적 요소를 포함하는 문장 및 문단 단위가 활용되었다. 이러한 결과는 각각의 말 산출 기제의 취약성을 확인하기에 용이한 특정 말 산출 단위가 존재함을 시사한다. 이러한 결과는 역설적으로는 말 명료도를 증진시키기 위해서는 각 말 산출 하위 기제별로 중점적으로 활용할 수 있는 적합한 과제가 있음을 의미하므로 임상적 적용의 관점에서 중재를 위한 과제 구성 시 참고할 수 있겠다.
본 연구의 제한점은 다음과 같다. 본 연구에서는 급성 뇌 손상으로 인한 마비말장애를 다룬 문헌만을 대상으로 하였으며 뇌졸중, 외상성 뇌손상, 뇌수막종, 뇌종양과 같이 갑작스럽게 발생한 뇌 손상 대상만을 포함하였기에 급성이라는 용어를 사용하였다. 따라서 퇴행성 질환이나 기타 유전학과 같은 질환에 대한 분류가 제외되었는데, 운동과다형 마비말장애는 대사성이나 유전적인 문제에 주로 기인하며 운동저하형 마비말장애는 퇴행성 질환인 파킨슨병에서 빈번히 보고되기 때문에 본 연구에서는 다루어지지 않았다. 추후 연구를 통해 특정 장애에 기인한 마비말장애 유형에 대한 문헌 연구가 추가된다면 임상에서 마비말장애 환자 평가 시 활용할 수 있는 말 산출 기제 또는 단위를 제공하고, 이러한 정보를 통해 환자에 대한 올바른 진단과 중재 계획 수립에 도움을 줄 수 있을 것으로 기대한다. 더불어 본 연구는 국내에서 출간된 연구만을 살펴보았기에 마비말장애 연구의 질적 향상을 위해서는 추후 국외 학술지 등의 범위로 확장하여 마비말장애의 연구 동향을 살펴보아야 하며, 선정된 문헌의 연구 방법 차이로 인해 나타난 결과들을 종합하여 신뢰로운 결과를 얻을 수 있도록 효과크기(effect size) 등 증거 기반적 자료를 제시하기 위한 메타분석 연구가 진행될 필요가 있겠다.
Acknowledgements
N/A
Notes
Ethical Statement
N/A
Declaration of Conflicting Interests
There is no conflict of interests.
Funding
N/A
Author Contributions
Conceptualization: Mi Ri Park, Young Man Kim, Ji Hye Yoon. Data curation: Mi Ri Park, Young Man Kim. Formal analysis: Mi Ri Park, Young Man Kim. Investigation: Mi Ri Park, Young Man Kim. Methodology: Mi Ri Park, Young Man Kim. Supervision: Ji Hye Yoon. Visualization: Mi Ri Park, Young Man Kim. Writing—original draft: Mi Ri Park, Young Man Kim. Writing—review & editing: Ji Hye Yoon. Approval of final manuscript: all authors.